Приложение N 3. Форма наградного листа

Утверждена

приказом Государственной службы

Чувашской Республики по охране,

контролю и регулированию

использования объектов животного

мира и среды их обитания

от 14 января 2013 г. N 5

(приложение N 3)

Форма

    Государственная служба Чувашской Республики по охране, контролю и

 регулированию использования объектов животного мира и среды их обитания

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

 1. Фамилия _____________________________________________________________

 имя, отчество __________________________________________________________

 2. Должность, место работы _____________________________________________

                    (точное наименование организации)

 ________________________________________________________________________

 3. Пол ____________ 4. Дата рождения ___________________________________

                                                (число, месяц, год)

 5. Место рождения ______________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

 ________________________________________________________________________

                              поселок, село, деревня)

 6. Образование _________________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование учебного

 ________________________________________________________________________

                        заведения, год окончания)

 7. Ученая степень, ученое звание _______________________________________

 8. Какими наградами награжден(а)  (государственными,   ведомственными) и

 дата награждений _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9. Домашний адрес ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 10. Общий стаж работы ___________. Стаж работы в отрасли ______________.

 Стаж работы в данном коллективе _______________________________________.

 11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних  специальных

 учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

 М.П.

 ________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

 12.  Характеристика  с  указанием   конкретных   заслуг   и   достижений

 представляемого к награждению

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Кандидатура (Ф.И.О.) рекомендована собранием коллектива ________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

         (наименование организации, дата обсуждения, N протокола)

 Руководитель

 _____________________________

           (подпись)

 _____________________________

      (фамилия, инициалы)

 "__" ________________ 201__ г.

 М.П.