Приложение N 3. Заявление о государственной регистрации самоходных машин и о совершении иных регистрационных действий

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                              Отметка РВК

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

_________________________________________________________________________

            полное наименование юридического лица, собственника

_________________________________________________________________________

                    машины и его юридический адрес

ОГРН _____________________ ИНН _________________ КПП ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

                  излагается суть просьбы и основание,

_________________________________________________________________________

               указывается наименование машины, марка

_________________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

                           Сведения о машине

Государственный регистрационный         Цвет ____________________________

знак ________________________________   Мощность, кВт/л.с. ______________

Марка, модель _______________________   Рабочий объем двигателя, см. 3 __

Зав. N машины (рамы) ________________   ПСМ, серия, номер _______________

Модель, номер двигателя _____________   кем и когда выдан _______________

_____________________________________    ________________________________

КПП N _______________________________    ________________________________

Основной ведущий мост (мосты)

N __________________________________

Год выпуска _________________________

Оформление доверяется провести __________________________________________

                                          фамилия, имя, отечество

_________________________________________________________________________

      наименование документа, удостоверяющего личность, серия,

_________________________________________________________________________

                      номер, кем, когда выдан

Подпись руки которого ______________________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия _______________________ ________________________

                               подпись             фамилия, имя, отчество

Главный бухгалтер        _______________________ ________________________

                               подпись             фамилия, имя, отчество

М.П.

                      "_______" ____________________ 20____ г.

                                                        оборотная сторона

Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:

/------------------------------------\        /-------------------------\

|Государственный регистрационный знак|        |Год выпуска |            |

|------------------------------------|        |-------------------------|

|                                    |        |Цвет   |                 |

|------------------------------------|        \-------------------------/

|Марка, модель|                      |

|------------------------------------|

|Зав. номер машины (рамы)|           |

|------------------------+-----------|

|Модель, номер двигателя |           |

|------------------------------------|

|Номер КПП    |                      |

|-------------+----------------------|

|Номер мостов |                      |

\------------------------------------/

Результат осмотра _______________________________________________________

                 (соответствует, не соответствует регистрационным данным)

Старший госинспектор __________________/_______________________

                         (подпись)             (фамилия)

Отметка   государственного инженера-инспектора гостехнадзора  о  принятом

решении

_________________________________________________________________________

                           Приняты от заявителя

_____________________________ серия _______________ N ___________________

наименование регистрационного документа

Регистрационный знак _________________ Знак "Транзит" ___________________

Паспорт самоходной машины серия __________________ N ____________________

Квитанция N ______________ Иные документы _______________________________

Полис ОСАГО: серия ____ N ___________ кем выдан, дата ___________________

                              Выданы заявителю

____________________________ серия ________________ N ___________________

наименование регистрационного документа

Регистрационный знак ___________________ Знак "Транзит" _________________

Паспорт самоходной машины серия _________________ номер _________________

Иные документы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

Подпись заявителя в получении _________________ _________________________

                                  подпись                 ФИО

"______" ___________ 20___ г. Инспектор ________________ ________________

                                            подпись             ФИО