Приложение N 5-2. Заявление для регистрации залога одной машины

Приложение N 5-2
к Административному регламенту

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

_________________________________________________________________________

наименование      юридического   лица, его адрес (ФИО физического лица) -

собственника машины

_________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               (для регистрации залога одной машины)

Прошу зарегистрировать залог ____________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

     1. Договор о залоге N ___________ от "_____" ____________ 20_____ г.

     между ______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Документ об уплате пошлин _________ от "_____" _______ 20____ г.,

     сумма ______ руб. и сборов на сумму __________ руб.

     3. Талон (допуск на эксплуатацию "_____", серии _______ N __________

     4. _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Сведения о машине:

Наименование _______________________ марка ______________________________

Государственный регистрационный знак, код ________, серия _____ N _______

Паспорт самоходной машины серия __________ N ____________________________

Свидетельство о регистрации серия ______ N _____________ Год выпуска

Заводской N __________ Двигатель N ____________ Коробка передач N _______

Ведущий мост (мосты) N _____________________ N __________________________

Представители сторон договора залога:

Залогодатель (физическое лицо), представитель залогодателя ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (нужное подчеркнуть), ФИО

Документ, удостоверяющий личность, наименование ____________ серия ______

N _______________________

выдан "___" _______________ 20___ г. кем ________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

доверенность N __________________ дата "___" ______________ 20___ г.

(кроме  владельца - физического   лица,   и   руководителя    (директора)

юридического лица)

Залогодержатель (физическое лицо), представитель залогодержателя ________

_________________________________________________________________________

                       (нужное подчеркнуть), ФИО

Документ удостоверяющий личность наименование ___________ серия _________

N _______________________

выдан "____" _____________ 20___ г. кем _________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

доверенность N                                  дата "  "         20   г.

(кроме     владельца - физического   лица,  и  руководителя   (директора)

юридического лица)

Руководитель предприятия, физическое лицо _______________________________

/___________/

    М.П.         (нужное подчеркнуть)              (подпись, ФИО)

(при наличии)

"_____" _________________ 20_____ г.

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Главный) государственный инженер-инспектор ____________________________/

__________________/

"___" _____________ 20___ г.

Свидетельство о регистрации залога на одну машину получил:

серия ______ N ________________ залогодатель (представитель залогодателя)

__________________

     подпись

серия _________ N _______________________  залогодержатель (представитель

залогодержателя) ____________

                    подпись

"__" _______________ 20___ г.