Приложение N 4. Свидетельство о регистрации залога тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним

Приложение N 4
к Административному регламенту

                        СВИДЕТЕЛЬСТВО

         О РЕГИСТРАЦИИ ЗАЛОГА ТРАКТОРОВ, САМОХОДНЫХ

      ДОРОЖНО-СТРОИТЕЛЬНЫХ И ИНЫХ МАШИН И ПРИЦЕПОВ К НИМ

                Серия              N ______

                от "__" ___________ 20___ г.

Настоящее свидетельство удостоверяет, что залогодатель __________________

заложил залогодержателю _________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

сроком на _______________________________________________________________

машины со следующими данными и условиями:

NN пп	Наименование и марка машины	Государственный регистрационный знак (код, серия, номер)	Заводской номер				Свидетельство о регистрации (серия, номер)	Паспорт машины (серия, номер)	Заложенная машина остается (передается)
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

                 (обратная сторона свидетельства)

NN пп	Наименование и марка машины	Государственный регистрационный знак (код, серия, номер)	Заводской номер				Свидетельство о регистрации (серия, номер)	Паспорт машины (серия, номер)	Заложенная машина остается (передается)
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Права залогодателя (залогодержателя) на  машины  предусмотрены  договором

о залоге ________________________________________________________________

Свидетельство выдано государственной инспекцией гостехнадзора ___________

_________________________________________________________________________

Главный государственный

инженер-инспектор гостехнадзора ___________________ (Ф.И.О.) М.П.

_________________________________________________________________________