Приложение N 3. Акт технического осмотра

Приложение N 3
к Административному регламенту

                               АКТ

                ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА _________________

                  "____ " _____________ 20___ г.

Мною, главным государственным инженером-инспектором Гостехнадзора _______

_________________________________________________________________________

          (наименование инспекции гостехнадзора, ф., и., о.)

совместно с _____________________________________________________________

                    (ф., и., о. присутствующих)

_________________________________________________________________________

                     и участвующих при осмотре)

проведен технический осмотр __________________________ стоящих на балансе

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации)

               ПРИ ТЕХНИЧЕСКОМ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО СЛЕДУЮЩЕЕ:

1. Состоит на балансе хозяйства (организации) ____________________ ед.

2. Представлены на технический осмотр ____________________________ ед.

3. Соответствует техническим требованиям _________________________ ед.

4. Не прошли технический осмотр __________________________________ ед.

     а) находясь в ремонте _______________________________________ ед.

     б) не соответствуют требованиям безопасной эксплуатации _____ ед.

Руководитель предприятия, организации ___________________________________

                                                        (подпись, ФИО)

Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ___________________________________

                                                        (подпись, ФИО)

Государственный инженер-инспектор Гостехнадзора _________________________

                                                        (подпись, ФИО)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                                                        (подпись, ФИО)

М.П.                                     ________________________________

                                                        (подпись, ФИО)

Талоны  (допуски   на  эксплуатацию)   о   прохождении   государственного

технического осмотра в количестве _____________ ед. получил представитель

предприятия, организации ________________________________________________

                                      (подпись, ФИО)

                     РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА

N п/п	Наименование и марка машины	Год выпуска	Гос. N	Заводской N (шасси)	Номер двигателя	Номер КПП	Номер вед. моста	Техническое состояние N талона-допуска	Удостоверения		Примечание
									ФИО механизатора	соответствует категории
1
2
3

Не представлено на техосмотр __________________________ ед. машин

N п/п	Марка	Гос.рег. знак	Причины непредставления на гос.тех. осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении тех. осмотра	Примечание