Приложение N 4. Заявление о государственной регистрации самоходных машин и о совершении иных регистрационных действий

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                                              Отметка РВК

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество заявителя

представляя нижеследующие документы, прошу ______________________________

                                     излагается суть просьбы и основание,

_________________________________________________________________________

             указывается наименование машины, марка

Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

                     Сведения о собственнике машины

_________________________________________________________________________

                        фамилия, имя, отчество

Дата рождения _______________________ Место рождения ____________________

               число, месяц, год

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                             наименование, серия, номер, когда, кем выдан

_________________________________________________________________________

Проживающий _____________________________________________________________

           субъект, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира

Телефон __________________________ ИНН __________________________________

                           Сведения о машине

Государственный регистрационный        Цвет _____________________________

знак _______________________________   Мощность, кВт/л.с. _______________

Марка, модель ______________________   Рабочий объем двигателя, см3 _____

Зав. N машины (рамы) _______________   Паспорт машины, серия, номер _____

Модель, номер двигателя ____________   кем и когда выдан ________________

____________________________________   __________________________________

КПП N ______________________________   __________________________________

Основной ведущий мост (мосты)

N __________________________________

Год выпуска ________________________

                       Представитель собственника

_________________________________________________________________________

                            фамилия, имя, отчество

Дата рождения _________________ Документ, удостоверяющий личность _______

             число, месяц, год

_________________________________________________________________________

             наименование, серия, номер, когда, кем выдан

Проживающий _____________________________________________________________

           субъект, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира

Доверенность ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         оборотная сторона

         Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:

/------------------------------------\        /-------------------------\

|Государственный регистрационный знак|        |Год выпуска |            |

|------------------------------------|        |-------------------------|

|                                    |        |Цвет   |                 |

|------------------------------------|        \-------------------------/

|Марка, модель|                      |

|------------------------------------|

|Зав. номер машины (рамы)|           |

|------------------------+-----------|

|Модель, номер двигателя |           |

|------------------------------------|

|Номер КПП    |                      |

|-------------+----------------------|

|Номер мостов |                      |

\------------------------------------/

Результат осмотра _______________________________________________________

                 (соответствует, не соответствует регистрационным данным)

Старший госинспектор __________________/_______________________

                         (подпись)             (фамилия)

Отметка   государственного инженера-инспектора гостехнадзора  о  принятом

решении

_________________________________________________________________________

                           Приняты от заявителя

_____________________________ серия _______________ N ___________________

наименование регистрационного документа

Регистрационный знак _________________ Знак "Транзит" ___________________

Паспорт самоходной машины серия __________________ N ____________________

Квитанция N ______________ Иные документы _______________________________

Полис ОСАГО: серия ____ N ___________ кем выдан, дата ___________________

                              Выданы заявителю

____________________________ серия ________________ N ___________________

наименование регистрационного документа

Регистрационный знак ____________________ Знак "Транзит"_________________

Паспорт самоходной машины серия _________________ номер _________________

Иные документы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя в получении _________________ _________________________

                                  подпись                 ФИО

"______" ___________ 20___ г.    Инспектор ________________ _____________

                                            подпись              ФИО