Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

В государственную инспекцию гостехнадзора

________________________________________________ (наименование инспекции)

ОТ ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________ место рождения ________________________________

                                                      (республика,

_________________________________________________________________________

           край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) ________________________________________________________

                           (адрес места жительства, пребывания)

_________________________________________________________________________

Паспорт  (или  иные документы,  удостоверяющие личность и  подтверждающие

регистрацию) вид(ы) _____________________________________________________

серия(и) ____________________ номер(а) __________________________________

выдан(ы) ________________________________________________________________

                                     (когда, кем)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   выдать,   заменить   удостоверение     тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) В СВЯЗИ С ___________________________

                    (окончанием подготовки, срока действия удостоверения,

_________________________________________________________________________

                    срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид

__________________________ серия _____________ номер ____________________

категория (квалификации) _____________ получал(а) _______________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 2_____ г.         Подпись заявителя _________________

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________ 2___ г. __________________________________________________

                            (должность, подпись, фамилия государственного

                                      инженера-инспектора гостехнадзора)

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_________________________________________________________________________

  (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить

_________________________________________________________________________

       удостоверение без экзаменов, отказ с указанием причины)

_________________________________________________________________________

"____" ___________ 2_____ г. ____________________________________________

                            (должность, подпись, фамилия государственного

                                   инженера-инспектора гостехнадзора)

                           ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

            Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия ____________ номер __________________ категория ___________________

                          ВРЕМЕННОЕ РАЗРЕШЕНИЕ

Серия ______________________ номер ______________________________________

Указанные документы получил(а) "____" ____________ 2____ г. _____________

                                                              (подпись)