Приложение N 6-2. Заявление для регистрации залога группы машин

Приложение N 6-2
к Административному регламенту

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

_________________________________________________________________________

наименование   юридического  лица,  его  адрес  (ФИО  физического лица) -

собственника машины

_________________________________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              (для регистрации залога группы машин)

Прошу     зарегистрировать  залог  группы   машин, на основании следующих

прилагаемых к заявлению документов:

     1. Договор о залоге N _________ от "_____" _________ 20____ г. между

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Документ об уплате пошлин __________ от "_____" _______ 20___ г.,

     сумма ______ руб.

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

Представители сторон договора залога:

Залогодатель (физическое лицо), представитель залогодателя ______________

_________________________________________________________________________

                    (нужное подчеркнуть), ФИО

Документ, удостоверяющий личность, наименование _________ серия _________

N ____________

выдан "___" ____________ 20 г. кем ______________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

доверенность N _______ дата "___" _______________ 20 г.

(кроме     владельца - физического лица,   и   руководителя   (директора)

юридического лица)

Залогодержатель (физическое лицо), представитель залогодержателя ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть), ФИО

Документ, удостоверяющий личность, наименование _____________ серия _____

N ______________

выдан "__" ___________________ 20__ г. кем ______________________________

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

доверенность N _________________________ дата "___" ____________ 20__ г.

(кроме   владельца - физического   лица,   и   руководителя   (директора)

юридического лица)

Руководитель предприятия, физическое лицо _____________/______________/__

    М.П.             (нужное подчеркнуть)

(при наличии)

"___" _________________ 20_____ г.

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

_________________________________________________________________________

(Главный) государственный инженер-инспектор ____________________________/

_________________/

"__" _______________ 20____ г.

Свидетельство(а) о регистрации залога на группу машину получил:

серия ______ N _____________, серия ______ N _____________

залогодатель (представитель залогодателя) _______________________________

                                                    подпись, ФИО

серия ______ N _____________, серия ______ N _____________

залогодержатель (представитель залогодержателя) _________________________

                                                         подпись, ФИО

"__" _______________ 20____ г.