Приложение N 4. Акт государственного технического осмотра машины

Приложение N 4
к Административному регламенту

                              АКТ

           государственного технического осмотра машины

"____" ___________ 20___ г.

     Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора __________

                                                  (наименование инспекции

_________________________________________________________________________

                   гостехнадзора, И., О., Фамилия)

проведен государственный технический осмотр машины владельца ____________

_________________________________________________________________________

            (И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)

     Марка _________________________ Заводской N ________________________

     Год выпуска ________________

     Государственный регистрационный знак _______________________________

     Двигатель N _________________________ Коробка передач N ____________

     Основной ведущий мост (мосты) N           моточас (км)

                                     ------------------------------------

     Состоит на учете в инспекции гостехнадзора _________________________

                                                (наименование инспекции)

     Обнаружены технические неисправности _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________

_________________________________________________________________________

_____________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ      _______________________ Эксплуатация запрещена с изъятием

                (исправна, неисправна)

_________________________________________________________________________

         (талон о прохождении государственного технического осмотра,

                              регистрационный знак)

     Государственный инженер-

     инспектор гостехнадзора       ______________________ ________________

                                   (подпись И., О., Фамилия, печать)

     Копию акта получил             ________________________

                                      (подпись владельца)

     После устранения неисправностей  необходимо  представить  машину  на

повторный технический осмотр по адресу: _________________________________

               (число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра)

________________________________________________________________________,

имея на руках копию настоящего акта.

     Повторный технический осмотр пройден "___" _________ 200__ г.

     Заключение ________________________________

                     (исправна, неисправна)