Приложение N 5-1. Заявление для регистрации залога одной машины

Приложение N 5-1
к Административному регламенту

В   государственную   инспекцию   гостехнадзора    Чебоксарского   района

от   общества   с    ограниченной     ответственностью         "Прометей"

наименование   юридического   лица,   его  адрес (ФИО физического лица) -

собственника машины

г. Ардатов, ул. Красная 45

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  (для регистрации залога одной машины)

Прошу зарегистрировать залог трактора МТЗ-80

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

     1. Договор о залоге N 34/12. от 12.07.2008 г.,  между  залогодателем

ООО "Прометей" и залогодержателем банком "Возрождение"

     2. Выписка из устава ООО "Прометей"

     3. Талон (допуск на эксплуатацию) "09", серии АК N 675456

     4. Квитанции об уплате пошлины на сумму 1000 руб.

     5. Сведения о машине:

Наименование  трактор                     марка  МТЗ-80

Государственный регистрационный знак, код 13, серия АВ N 5648

Паспорт самоходной машины серии АВ        N 089765

Свидетельство о регистрации серия АК      N 768675

Год выпуска 2001                          Заводской N 654783

Двигатель N 456987                        Коробка передач N 564324

Ведущий мост (мосты) N 234987

Представители сторон договора залога:

Залогодатель (физическое лицо),   представитель залогодателя

                       (нужное подчеркнуть)

Петров Иван Иванович

Документ,  удостоверяющий    личность    паспорт   серия   03 08 N 645873

выдан  22.11.2001 г.  кем   РОВД   г. Чебоксары,   Чувашской   Республики

адрес      места   жительства     г. Чебоксары,  ул. Зеленая  123, кв. 45

доверенность N 56, от 14.07.2008 г. выдана ООО "Прометей"

(кроме    владельца - физического  лица,   и  руководителя    (директора)

юридического лица)

Залогодержатель (физическое лицо), представитель залогодержателя

                       (нужное подчеркнуть)

Иванов Иван Иванович

Документ,   удостоверяющий       личность    паспорт серия 03 08 N 655873

выдан  2.11.2001 г.     кем    РОВД г. Чебоксары,   Чувашской  Республики

адрес   места   жительства   г. Чебоксары,   ул.   Зеленая  123,  кв.  45

доверенность N 5, от 14.07.2008 г., выдана банком "Возрождение"

(кроме   владельца - физического    лица,    и руководителя   (директора)

юридического лица)

Руководитель предприятия, физическое лицо        подпись/фамилия/

       (нужное подчеркнуть)                       подпись, ФИО

М.П.

(при наличии)

"14" июля 2008 г.

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

Зарегистрировать залог трактор МТЗ-80

(Главный) государственный инженер-инспектор Романов/__________/

"____"____________ 20_____ г.

Свидетельство о регистрации залога на одну машину получил:

серия _________ N _____________ залогодатель (представитель залогодателя)

__________________

      подпись

серия ______ N __________ залогодержатель (представитель залогодержателя)

____________

  подпись

"____" _______________ 20_____ г.