Приложение N 1. Заявление о регистрации в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Чувашской Республики

Приложение N 1

к Порядку регистрации специалистов

в области ветеринарии, занимающихся

предпринимательской деятельностью

на территории Чувашской Республики

                                    В Государственную ветеринарную службу

                                    Чувашской Республики

                                 ________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт серия ________ N _______________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                 дата выдачи ____ _____________ ______ г.

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    зарегистрировать   меня   в  качестве специалиста в области

ветеринарии,   занимающегося    предпринимательской   деятельностью    на

территории Чувашской Республики.

     Прилагаю следующие документы:

     1) копии документов об образовании и квалификации;

     2) выписку   из    Единого государственного   реестра индивидуальных

предпринимателей (ее нотариально заверенную копию);

     3) фотографию размером 3х4 см.

____ _______________ 20___ г.    ______________________________

                                       (подпись заявителя)

Приложение: на _____ л. в 1 экз.

Документы приняты ____ _____________ 20___ г. ___________________________

                                               (подпись лица, принявшего

                                                       документы)

Регистрационный N _____________________

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Регистрационный N заявления _____________________________________________

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял _________ (______________________) ____ _________________20____ г.

       (подпись)   (расшифровка подписи)

Количество документов __________ экз., _______ листов.