Решение Собрания депутатов Шумерлинского района Чувашской Республики от 25 апреля 2008 г. N 29/3 "Об утверждении Положения о порядке проведения конкурса на замещение должности главы администрации Шумерлинского района"

В соответствии с ч.5 ст.37, ч.7 ст.85 Федерального закона от 06.10.2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", ч.2 ст.8 Закона Чувашской Республики от 05.10.2007 г. N 62 "О муниципальной службе в Чувашской Республике", ст.37 Устава Шумерлинского района, Собрание депутатов Шумерлинского района Чувашской Республики решило:

1. Утвердить прилагаемое Положение о порядке проведения конкурса на замещение должности главы администрации Шумерлинского района.

2. Опубликовать настоящее решение в издании "Вестник Шумерлинского района".

Глава Шумерлинского района

В.А.Мурашкин

Утверждено

решением Собрания депутатов

Шумерлинского района

Чувашской Республики

от 25 апреля 2008 г. N 29/3

Положение
о порядке проведения конкурса на замещение должности главы администрации Шумерлинского района

1. Положение о порядке проведения конкурса на замещение должности главы администрации Шумерлинского района (далее - Положение) разработано в соответствии с федеральными законами "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", "О муниципальной службе в Российской Федерации", законами Чувашской Республики "Об организации местного самоуправления в Чувашской Республики", "О муниципальной службе в Чувашской Республике", Уставом Шумерлинского района и устанавливает порядок проведения конкурса на замещение должности главы администрации Шумерлинского района в случае досрочного прекращения полномочий главы Шумерлинского района (далее - конкурс).

2. Собрание депутатов Шумерлинского района не позднее 15 дней со дня досрочного прекращения полномочий главы Шумерлинского района избирает главу Шумерлинского района из своего состава. Решение об объявлении конкурса, образование конкурсной комиссии принимается не позднее 30 дней со дня избрания главы Шумерлинского района из состава депутатов Собрания депутатов Шумерлинского района.

Для организации и проведения конкурса образуется комиссия по проведению конкурса на замещение должности главы администрации Шумерлинского района (далее - конкурсная комиссия).

3. Количественный состав конкурсной комиссии, назначаемой Собранием депутатов Шумерлинского района и Государственным Советом Чувашской Республики по представлению Президента Чувашской Республики, определяется в соответствии с частью 5 статьи 37 и пунктом 7 статьи 85 Федерального закона "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации".

Собранием депутатов Шумерлинского района в состав конкурсной комиссии назначаются депутаты Собрания депутатов Шумерлинского района, представители администрации Шумерлинского района, а также по согласованию независимые эксперты.

4. Члены конкурсной комиссии избирают из своего состава председателя, заместителя председателя комиссии и секретаря комиссии.

5. Решение об объявлении конкурса и сообщение об объявлении конкурса в обязательном порядке подлежат официальному опубликованию в издании "Вестник Шумерлинского района" и общественно-политических газетах "Вперед" и "Советская Чувашия" не позднее, чем за 20 дней до дня проведения конкурса.

6. Сообщение об объявлении конкурса должно включать:

наименование муниципального образования, в котором проводится конкурс;

дата, время и место его проведения;

квалификационные требования, которым должен соответствовать гражданин, претендующий на замещение должности главы администрации;

перечень документов, предоставляемых для участия в конкурсе, и срок их подачи в конкурсную комиссию;

условия конкурса;

проект контракта.

7. Право на участие в конкурсе имеют граждане Российской Федерации, достигшие возраста 18 лет, владеющие государственным языком Российской Федерации, соответствующие квалификационным требованиям к уровню профессионального образования, стажу и опыту работы, уровню знаний, навыкам, установленным в соответствии с Законом Чувашской Республики "О муниципальной службе в Чувашской Республике" по высшим должностям муниципальной службы, а также дополнительным требованиям к кандидату на должность главы администрации Шумерлинского района, а именно: наличие стажа работы на государственных должностях Российской Федерации и (или) субъекта Российской Федерации и (или) выборных муниципальных должностях или наличию стажа государственной гражданской службы (муниципальной службы) на высших или главных должностях государственной гражданской службы (муниципальной службы) не менее четырех лет либо наличию стажа работы на руководящей должности (руководителя, заместителя руководителя организации, руководителя структурного подразделения организации) не менее пяти лет.

8. Граждане, желающие участвовать в конкурсе, представляют в конкурсную комиссию:

1) заявление на поступление на муниципальную службу и замещение должности главы администрации;

2) собственноручную заполненную и подписанную анкету по форме, установленной Правительством Российской Федерации;

3) копию паспорта;

4) копию трудовой книжки, за исключением случаев, когда контракт заключается впервые;

5) документ об образовании;

6) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, за исключением случаев, когда контракт заключается впервые;

7) свидетельство о постановке физического лица на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации;

8) документы воинского учета - для военнообязанных и лиц, подлежащих призыву на военную службу;

9) заключения медицинского учреждения об отсутствии заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу;

10) сведения о доходах за год, предшествующий году поступления на муниципальную службу, об имуществе и обязательствах имущественного характера.

Кандидат по своему усмотрению может представить другие документы или их копии, заверенные нотариально или кадровыми службами по месту работы, характеризующие его профессиональную подготовку.

9. Документы для участия в конкурсе от претендентов представляются в конкурсную комиссию в пятнадцатидневный срок со дня опубликования решения об объявлении конкурса.

10. Прием документов от граждан, желающих участвовать в конкурсе, прекращается за пять дней до дня проведения конкурса.

11. Несвоевременное или неполное представление документов, указанных в пункте 8 настоящего Положения, а также установление в процессе проверке обстоятельств, препятствующих поступление гражданина на муниципальную службу, являются основаниями для отказа кандидату в участии в конкурсе, о чем он извещается в письменной форме не позднее, чем за один день до дня проведения конкурса.

12. Гражданин не допускается к участию в конкурсе в случаях:

1) признании его недееспособным или ограниченно дееспособным решением суда, вступившим в законную силу;

2) осуждения его к наказанию, исключающему возможность исполнения должностных обязанностей по должности муниципальной службы, по приговору суда, вступившему в законную силу;

3) отказа от прохождения процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую федеральными законами тайну, если исполнение должностных обязанностей по должности муниципальной службы, на замещение которой претендует гражданин, или по замещаемой муниципальным служащим должности муниципальной службы связано с использованием таких сведений;

4) наличия заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу или её прохождению и подтвержденного заключением медицинского учреждения. Порядок прохождении диспансеризации, перечень таких заболеваний и форма заключения медицинского учреждения устанавливаются Правительством Российской Федерации;

5) близкого родства или свойства (родители, супруги, дети, братья, сестры, а также братья, сестры, родители и дети супругов) с муниципальным служащим, если замещение должности муниципальной службы связано с непосредственной подчиненностью или подконтрольностью одного из них другому;

6) прекращение гражданства Российской Федерации, прекращения гражданства иностранного государства - участника международного договора Российской Федерации, в соответствии с которым иностранный гражданин имеет право находиться на муниципальной службе, приобретения им гражданства иностранного государства либо получения им вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, не являющегося участником международного договора Российской Федерации, в соответствии с которым гражданин Российской Федерации, имеющий гражданство иностранного государства, имеет право находиться на муниципальной службе;

7) наличия гражданства иностранного государства (иностранных государств), за исключением случаев, когда муниципальный служащий является гражданином иностранного государства - участника международного договора Российской Федерации, в соответствии с которым иностранный гражданин имеет право находиться на муниципальной службе;

8) представления подложных документов или заведомо ложных сведений при поступлении на муниципальную службу;

9) непредставления установленных Федеральным законом "О муниципальной службе в Российской Федерации" сведений или представления заведомо ложных сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера.

13. Расходы, связанные с участием в конкурсе (проезд к месту проведения конкурса и обратно, найм жилого помещения, проживание, пользование услугами средств связи), осуществляются кандидатами за счет собственных средств.

14. Для проведения конкурса необходимо участие в конкурсе не менее двух кандидатов. При проведении конкурса кандидатам гарантируется равенство прав в соответствии с Конституцией Российской Федерации.

15. При проведении конкурса оценивается образовательный и профессиональный уровень, а также деловые и личностные качества кандидатов, претендующих на должность главы администрации.

16. Конкурс проводится в форме конкурса-испытания. При проведении конкурса-испытания конкурсной комиссией могут использоваться не противоречащие действующему законодательству методы оценки профессиональных и личностных качеств кандидатов, включая индивидуальное собеседование, анкетирование, тестирование по вопросам, связанным с выполнением полномочий главы администрации.

17. Заседание конкурсной комиссии считается правомочным, если на нем присутствуют не менее двух третей от установленного числа членов комиссии, при условии соблюдения соотношения норм представительства, определенных в абзаце 2 пункта 2 настоящего Положения.

18. По итогам конкурса конкурсная комиссия принимает решение о признании одного или нескольких претендентов выигравшим (выигравшими) конкурс и получившим (получившими) статус кандидата (кандидатов) на замещение должности главы администрации Шумерлинского района.

19. Решение конкурсной комиссии принимается в отсутствии кандидатов и считается принятым, если за него проголосовало более половины присутствующих на заседании членов конкурсной комиссии. При равенстве голосов членов конкурсной комиссии решающим является голос ее председателя.

20. Результаты голосования, решение конкурсной комиссии оформляются протоколом, который подписывает председатель, заместитель председателя, секретарь и члены конкурсной комиссии, принявшие участие в ее заседании, и объявляются после завершения конкурса.

Выписка из протокола заседания конкурсной комиссии выдается лицам, участвовавшим в конкурсе (по их желанию), и направляется в Собрание депутатов Шумерлинского района для утверждения.

21. Если конкурс признан несостоявшимся, Собрание депутатов Шумерлинского района принимает решение о повторном объявлении конкурса в порядке, установленным# настоящим Положением.

22. Лицо назначается на должность главы администрации Шумерлинского района Собранием депутатов Шумерлинского района из числа кандидатов, представленных конкурсной комиссией по результатам конкурса.

23. Контракт с главой администрации Шумерлинского района заключается главой Шумерлинского района, избранного из состава депутатов Собрания депутатов Шумерлинского района (приложение).

24. Решение Собрания депутатов Шумерлинского района о назначении на должность главы администрации Шумерлинского района подлежит официальному опубликованию в издании "Вестник Шумерлинского района" и общественно-политических газетах "Вперед" и "Советская Чувашия".

25. Организационно-техническое обеспечение деятельности конкурсной комиссии осуществляется администрацией Шумерлинского района.

Приложение

к Положению о порядке проведения

конкурса на замещение должности главы

администрации Шумерлинского района

ПРОЕКТ КОНТРАКТА
С ГЛАВОЙ АДМИНИСТРАЦИИ ШУМЕРЛИНСКОГО РАЙОНА, НАЗНАЧАЕМЫМ ПО КОНТРАКТУ

     Муниципальное образование "Шумерлинский район" в лице главы ________

__________________________________________________________, именуемого  в

дальнейшем "Глава Шумерлинского района", действующего на основании Устава

Шумерлинского     района,    с    одной      стороны,    и      гражданин

_________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество лица, назначаемого на должность главы

                  администрации Шумерлинского района)

именуемый в  дальнейшем  "Глава  администрации",  с  другой  стороны,  на

основании  решения  Собрания  депутатов  Шумерлинского  района  от  _____

_________ 20__ г. N ____, принятого по результатам конкурса на  замещение

должности главы администрации Шумерлинского района, совместно именуемые в

дальнейшем "Стороны", заключили настоящий контракт о нижеследующем.

                            I. Общие положения

     1.1. По настоящему контракту Глава администрации принимает  на  себя

обязательства  по  осуществлению  в  соответствии   с   законодательством

Российской Федерации, законодательством Чувашской  Республики  и  Уставом

Шумерлинского района полномочий главы администрации Шумерлинского  района

по решению  вопросов  местного  значения  и  по  осуществлению  отдельных

государственных полномочий, переданных  органам  местного  самоуправления

федеральными законами и законами Чувашской Республики (далее -  отдельные

государственные полномочия).

     1.2.  В  Реестре  должностей  муниципальной   службы   в   Чувашской

Республике и в реестре должностей  муниципальной  службы  в  Шумерлинском

районе, утвержденном решением Собрания депутатов Шумерлинского района  от

30.11.2007 г. N 24/3 должность, замещаемая Главой администрации, отнесена

к высшей группе должностей муниципальной службы.

     1.3. Дата начала исполнения должностных обязанностей ______________.

                                                      (число, месяц, год)

                      II. Права Главы администрации

     2.1.  В  части,  касающейся  осуществления  полномочий  по   решению

вопросов местного значения, Глава администрации имеет право:

     - от имени администрации приобретать и осуществлять имущественные  и

иные права и обязанности, выступать в суде без доверенности;

     - представлять администрацию в отношениях с органами государственной

власти,  с  органами   местного   самоуправления   других   муниципальных

образований, гражданами и организациями;

     - осуществлять организацию деятельности администрации;

     - издавать в пределах своих  полномочий  постановления  по  вопросам

местного значения, а также распоряжения по  вопросам  организации  работы

администрации.

     2.2. В части,  касающейся  осуществления  отдельных  государственных

полномочий, Глава администрации имеет право:

     - издавать муниципальные правовые  акты  по  вопросам  осуществления

отдельных  государственных  полномочий  на  основании  и  во   исполнение

положений, установленных соответствующими федеральными законами  и  (или)

законами Чувашской Республики;

     -  использовать  материальные  ресурсы  и   расходовать   финансовые

средства,   предоставленные   органам   местного    самоуправления    для

осуществления отдельных государственных полномочий;

     -   обжаловать   в   судебном   порядке    письменные    предписания

уполномоченных государственных органов об устранении нарушений требований

законов по вопросам осуществления отдельных государственных полномочий;

     - вносить в Собрание депутатов Шумерлинского  района  предложения  о

дополнительном  использовании   собственных   материальных   ресурсов   и

финансовых средств для осуществления отдельных государственных полномочий

в случаях и порядке, предусмотренных Уставом Шумерлинского района;

     - запрашивать  и  получать  информацию  от  органов  государственной

власти  в  части,  касающейся  осуществления  отдельных   государственных

полномочий;

     - обращаться в органы государственной власти с информацией о  фактах

нарушения  нормативных  правовых  актов  о  наделении  органов   местного

самоуправления отдельными государственными полномочиями;

     - направлять в уполномоченные государственные органы предложения  по

вопросам осуществления отдельных государственных полномочий.

     2.3.  Глава  администрации  также   имеет   права,   предусмотренные

статьей 11 и другими положениями  Федерального  закона  "О  муниципальной

службе  в  Российской  Федерации"  (далее  -  Федеральный  закон),  иными

нормативными правовыми  актами  о  муниципальной  службе,  муниципальными

правовыми актами.

                   III. Обязанности Главы администрации

     3.1.  В  части,  касающейся  осуществления  полномочий  по   решению

вопросов местного значения, Глава администрации обязан:

     -  осуществлять  общее   руководство   деятельностью   администрации

Шумерлинского  района,  её  структурных  подразделений  по  решению  всех

вопросов, отнесенных к компетенции администрации;

     - заключать от имени администрации Шумерлинского района  договоры  в

пределах своей компетенции.

     3.2. В части,  касающейся  осуществления  отдельных  государственных

полномочий, Глава администрации обязан:

     - организовывать и обеспечивать работу  администрации  Шумерлинского

района  и  ее   структурных   подразделений   по   исполнению   отдельных

государственных полномочий;

     - обеспечивать эффективное и рациональное использование материальных

ресурсов  и  финансовых  средств,   предоставленных   для   осуществления

отдельных государственных полномочий;

     -   предоставлять    в    установленном    порядке    уполномоченным

государственным органам необходимую информацию и документы,  связанные  с

осуществлением  отдельных   государственных   полномочий,   а   также   с

использованием выделенных на эти цели материальных ресурсов и  финансовых

средств;

     - исполнять письменные  предписания  уполномоченных  государственных

органов об устранении нарушений, допущенных при  осуществлении  отдельных

государственных полномочий;

     -  не  разглашать  сведения,  составляющие  государственную  и  иную

охраняемую законом тайну;

     -  обеспечивать  возврат  предоставленных  материальных  ресурсов  и

неиспользованных финансовых средств при прекращении  исполнения  органами

местного самоуправления отдельных государственных полномочий;

     - обеспечивать прекращение исполнения государственных  полномочий  в

случае признания утратившими силу, а также признания в  судебном  порядке

несоответствия  федеральных  законов,   законов   Чувашской   Республики,

предусматривающих наделение органов  местного  самоуправления  отдельными

государственными  полномочиями,  требованиям,  установленным  Федеральным

законом.

     3.3.  Глава  администрации  также   обязан   исполнять   обязанности

муниципального  служащего,   предусмотренные   статьей   12   и   другими

положениями Федерального закона от 02.03.2007 г. N 25-ФЗ "О муниципальной

службе в Российской Федерации", в том  числе  соблюдать  ограничения,  не

нарушать запреты, которые установлены вышеуказанным Федеральным законом.

                             IV. Оплата труда

     4.1. Оплата труда Главы администрации производится в виде  денежного

содержания,  которое   состоит   из   должностного   оклада   в   размере

_______________, а также из ежемесячных и иных дополнительных  выплат,  к

которым относятся:

     ежемесячная надбавка к должностному окладу за выслугу лет;

     ежемесячная  надбавка  к  должностному  окладу  за  особые   условия

муниципальной службы;

     ежемесячная процентная надбавка к должностному окладу за  работу  со

сведениями, составляющими государственную тайну, в  размерах  и  порядке,

определяемых законодательством Российской Федерации;

     премии за выполнение особо важных и сложных заданий;

     ежемесячное денежное поощрение;

     единовременная выплата при предоставлении  ежегодного  оплачиваемого

отпуска;

     материальная помощь.

     4.2. Размер ежемесячных и иных дополнительных выплат  и  порядок  их

осуществления устанавливаются решениями Собрания депутатов  Шумерлинского

района от 30.11.2007 г. N 24/7 "О  денежном  содержании  лиц,  замещающих

выборную должность  и  должности  муниципальной  службы  в  администрации

Шумерлинского района Чувашской Республики" и от 30.11.2007 г. N 24/8  "Об

утверждении Порядка осуществления  дополнительных  выплат  муниципальному

служащему в Шумерлинском районе Чувашской Республике".

               V. Рабочее (служебное) время и время отдыха

     5.1. Главе  администрации  устанавливается  ненормированный  рабочий

день.

     5.2. Главе администрации предоставляется:

     а) ежегодный  основной  оплачиваемый  отпуск  продолжительностью  30

календарных дней;

     б) ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск  за  выслугу  лет  в

соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством

Чувашской Республики о муниципальной службе;

     в) ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск  за  ненормированный

рабочий день продолжительностью 5 календарных дней.

                       VI. Срок действия контракта

     Настоящий контракт заключается на срок до окончания срока полномочий

Собрания депутатов Шумерлинского района.

          VII. Условия профессиональной деятельности и гарантии,

                   предоставляемые Главе администрации

     7.1.     Главе     администрации      обеспечиваются      надлежащие

организационно-технические   условия,    необходимые    для    исполнения

должностных обязанностей:

_________________________________________________________________________

       (оборудование рабочего места средствами связи, оргтехникой,

_________________________________________________________________________

                доступ к информационным системам и т.д.)

     7.2. Главе администрации предоставляются  гарантии,  предусмотренные

законодательством и Уставом Шумерлинского района.

     7.3.  Глава  администрации   подлежит   обязательному   страхованию,

предусмотренному законодательством Российской Федерации.

                  VIII. Ответственность Сторон контракта.

              Изменение, дополнение и прекращение контракта

     8.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств

по настоящему контракту Стороны несут ответственность  в  соответствии  с

действующим законодательством.

     8.2. Изменения и дополнения могут быть внесены в настоящий  контракт

по соглашению Сторон в следующих случаях:

     а) при изменении действующего законодательства;

     б) по инициативе любой из Сторон настоящего контракта.

     При  изменении  условий  настоящего  контракта  Глава  администрации

уведомляется об этом в письменной форме не позднее чем за два  месяца  до

их изменения.

     8.3.  Изменения  и  дополнения,  вносимые  в   настоящий   контракт,

оформляются в виде письменных дополнительных соглашений, которые являются

неотъемлемой частью настоящего контракта.

     8.4. Настоящий контракт может быть прекращен или расторгнут в случае

и на основаниях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

     8.5. Настоящий контракт с Главой администрации может быть  прекращен

досрочно в следующих случаях:

     1) смерти;

     2) отставки по собственному желанию;

     3) расторжения контракта  в  соответствии  с  частью  11  статьи  37

Федерального   закона   "Об   общих   принципах   организации    местного

самоуправления в Российской Федерации";

     4) отрешения от должности в соответствии со статьей 74  Федерального

закона  "Об  общих  принципах  организации  местного   самоуправления   в

Российской Федерации";

     5) признания судом недееспособным или ограниченно дееспособным;

     6) признания судом безвестно отсутствующим или объявления умершим;

     7)  вступления  в  отношении  его  в  законную  силу  обвинительного

приговора суда;

     8) выезда  за  пределы  Российской  Федерации  на  постоянное  место

жительства;

     9)  прекращения  гражданства   Российской   Федерации,   прекращения

гражданства иностранного государства - участника международного  договора

Российской Федерации, в  соответствии  с  которым  иностранный  гражданин

имеет право быть избранным в органы местного самоуправления, приобретения

им  гражданства  иностранного  государства  либо  получения  им  вида  на

жительство или  иного  документа,  подтверждающего  право  на  постоянное

проживание гражданина Российской  Федерации  на  территории  иностранного

государства, не являющегося участником международного договора Российской

Федерации, в  соответствии  с  которым  гражданин  Российской  Федерации,

имеющий гражданство иностранного государства, имеет право быть  избранным

в органы местного самоуправления;

     10) призыва на военную  службу  или  направления  на  заменяющую  ее

альтернативную гражданскую службу;

     11) преобразования  муниципального  образования,  осуществляемого  в

соответствии  с  частями  3,  4-7  статьи  13  Федерального   закона   от

06.10.2003.  N  131-ФЗ   "Об   общих   принципах   организации   местного

самоуправления в Российской Федерации",  а  также  в  случае  упразднения

муниципального образования;

     12) увеличения численности избирателей  Шумерлинского  района  более

чем  на  25  процентов,   произошедшего   вследствие   изменения   границ

Шумерлинского района.

     8.6. Контракт с главой администрации Шумерлинского района может быть

расторгнут по соглашению сторон  или  в  судебном  порядке  на  основании

заявления:

     1) Собрания депутатов Шумерлинского района или  главы  Шумерлинского

района - в связи с  нарушением  условий  контракта  в  части,  касающейся

решения вопросов местного значения;

     2) Президента Чувашской Республики - в связи  с  нарушением  условий

контракта в части,  касающейся  осуществления  отдельных  государственных

полномочий,  переданных  органам  местного  самоуправления   федеральными

законами и законами Чувашской Республики;

     3) главы администрации Шумерлинского района - в связи с  нарушениями

условий контракта  органами  местного  самоуправления  и  (или)  органами

государственной власти Чувашской Республики.

                   IX. Разрешение споров и разногласий

     Споры  и  разногласия  по  настоящему   контракту   разрешаются   по

соглашению Сторон, а в случае, если согласие не достигнуто, - в  порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации.

     Настоящий контракт  составлен  в  двух  экземплярах,  идентичных  по

тексту, обладающих равной юридической силой,  по  одному  для  каждой  из

Сторон.

Глава Шумерлинского района              Глава администрации Шумерлинского

                                        района

____________________________________    _________________________________

    (фамилия, имя, отчество)                (фамилия, имя, отчество)

___________________________________     _________________________________

            (подпись)                               (подпись)

_____ _________________ 20___ года      _____ ________________ 20___ года

                                        Паспорт:

(место для печати)                      Серия _________, номер___________

Адрес:                                  Выдан

___________________________________     _________________________________

___________________________________                (кем, когда)

                                        Адрес: __________________________

                                        _________________________________

                                        Телефон:

                                        _________________________________