Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о предоставлении дубликата/копии
лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

                                             Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат _________________________________

                                           наименование юридического

                                         лица/фамилия, имя и (в случае,

                                            если имеется) отчество

                                        индивидуального предпринимателя

в лице представителя ___________________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял "___" _____________ 20__ г. за N _______________ нижеследующие документы для выдачи дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление (нужное указать)
1.1.	Заявление о предоставлении дубликата лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата
1.2.	Заявление о предоставлении копии лицензии
2.	Испорченный бланк лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в случае порчи лицензии)
3.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
4.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии.

Документы сдал: _______________ Документы принял ________________________

              (Ф.И.О., подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.