Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. N 122 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1149

С изменениями и дополнениями от:

18 февраля 2013 г., 5 февраля 2015 г.

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N __________________ лицензии от "___" __________ 20__ г.

бессрочно, представленной _______________________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

В связи с:*

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) __________ Бланк: серия __________ N ________________ Адрес __________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________________ Дата постановки на учет ___________________ Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия _________ N _________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ________________________
9.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности	Согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
10.	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности
11.	Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________________ Документ - основание: ___________________ Субъект (субъекты) права: ________________ Вид права: _____________________________ Объект права: ___________________________ Бланк: серия _________ N ________________
12.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _______ N _______________ Адрес места осуществления деятельности: _________________________________________
13.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не указанному в лицензии)	Наименование документа _________________ N _____________________________________ Дата выдачи ____________________________ Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ)
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	N _____________________ Дата ___________________ Сумма _________________ банк плательщика ______________________ банк получателя _______________________ ИНН ___________________
15.	Контактный телефон, факс
16.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
17.	Форма получения переоформленной лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа

* Нужное указать

В лице _________________________________________________________________,

          (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

         исполнительного органа юридического лица либо иного лица,

       уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

К заявлению прилагаются:

1. Перечень работ (услуг) для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение N 1);

2. Опись документов (Приложение N 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель           _____________ __________________

                                            (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П. "____" ____________ 20____ г.