Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. N 122 приложение изложено в новой редакции
Приложение N 1
к приказу Минздравсоцразвития Чувашии
от 20 августа 2012 г. N 1149
18 февраля 2013 г., 5 февраля 2015 г.
Регистрационный номер: ____________________________ от ______ г.
(заполняется лицензирующим органом)
в Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N п/п |
Перечень запрашиваемых сведений |
Содержание запрашиваемой информации |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса) |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений) ______ Бланк: серия _________ N ___________ Адрес ____________________ |
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
8. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ)
Код подразделения __________ Дата постановки на учет ____________ Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _______ N _____________ Адрес (с указанием почтового индекса): ________________________ |
9. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
N ______________________ Дата ___________________ Сумма __________________ банк плательщика _______________________ банк получателя: ИНН ___________________ |
10. |
Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________ Бланк: серия _______ N ______________ Адрес места осуществления деятельности: __________________________________ __________________________________ |
11. |
Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________ N __________ Адрес места осуществления деятельности: ______________________ |
12. |
Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи: _____________________ Документ - основание: ______________ Субъект (субъекты) права: ____________ Вид права: __________________________ Объект права: _______________________ Бланк: серия ____________________ N ________________ |
13. |
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
14. |
Контактный номер телефона/факса |
|
15. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
16. |
Форма получения предоставленной лицензии* |
<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа |
* нужное указать
В лице _________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
К заявлению прилагаются:
1. Перечень видов работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение N 1);
2. Опись документов (Приложение N 2).
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"____" ____________ 20___ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.