Приложение N 16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. N 122 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 16

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1149

С изменениями и дополнениями от:

18 февраля 2013 г., 5 февраля 2015 г.

Регистрационный номер: ___________________________ от ______________

                        (заполняется органом лицензирующим)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*

_________________________________________________________________________

   (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

           (если имеется) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

       (адрес места нахождения юридического лица или адрес места

             жительства индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________

просит выдать дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N __________ от _______________, выданной _______________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии:

_________________________________________________________________________

Форма получения дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

* Нужное указать.

К заявлению о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается опись документов согласно приложению.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель           _____________ __________________

                                           (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.                                     "____" __________ 20___ г.