Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. N 122 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1149

С изменениями и дополнениями от:

18 февраля 2013 г., 5 февраля 2015 г.

Регистрационный номер: ____________________________ от ______ г.

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           в Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N _____________________ лицензии от "____" ______________

20___ г. бессрочно, представленной ______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с*:

<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<__> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<__> изменением наименования юридического лица

<__> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность

<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

<__> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<__> изменением наименования вида деятельности

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике**
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан _________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ____________ Бланк: серия _________ N ___________________ Адрес __________________________________________	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ____________ Бланк: серия _________ N ____________________ Адрес ____________________________________________________
7.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ____________ Бланк: серия _________ N ____________________ Адрес _____________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________ Дата постановки на учет _____________________ Бланк: серия _________ N ___________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ______________________________________	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _________ Дата постановки на учет _________________ Бланк: серия _____ N _________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ______________________ ______________________
10.	Контактный телефон, факс
11.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	N ______________________ Дата ___________________ Сумма _________________ банк плательщика ______________________ банк получателя: ИНН ___________________
13.	Форма получения переоформленной лицензии*	<__>на бумажном носителе лично <__>на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа
14.	<__> изменение адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности*
14.1	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	___________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________
14.2	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов выполняемых работ, оказываемых услуг	Адрес: ____________ Виды работ (услуг) __________________	Адрес: ______________ Виды работ (услуг) ____________________
15.	<__> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*
15.1	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)	_______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) __________________________ ___________________________________________
15.2	Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
16.	<__> прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*
16.1	Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) __________________________ ___________________________________________
16.2	Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), указанных в лицензии
17.	<__> изменение наименования вида деятельности*
17.1	Виды деятельности	(сведения, подлежащие изменению)	(новые сведения)
18.	<__> изменение перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения*
18.1	Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих лицензируемый вид деятельности	(сведения, подлежащие изменению)	(новые сведения)

* Нужное указать

** Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния

в лице _________________________________________________________________,

          (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

         исполнительного органа юридического лица либо иного лица,

       уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

К заявлению прилагаются:

1. Перечень работ (услуг) для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение N 1);

2. Опись документов (Приложение N 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель           _____________ __________________

                                            (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П. "____" ____________ 20__ г.