Приложение N 11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

Приложение N 11

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1151

 Министерство здравоохранения                 Лицензиату

    и социального развития

    Чувашской Республики

 428004, г. Чебоксары,

 Президентский бульвар, дом 17

 тел./факс ______________

 E-mail

 ____________ N ______________

 На N __________ от _________

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

             о прекращении действия лицензии на осуществление

       фармацевтической деятельности в связи с получением сведений

      от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

       государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных

        предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый

      государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом

 деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве

                     индивидуального предпринимателя

     В соответствии со статьей  20 Федерального  закона от 4 мая  2011 г.

 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  постановлением

 Правительства Российской Федерации  от  22  декабря  2011 г.   N 1081 "О

 лицензировании фармацевтической деятельности",  постановлением  Кабинета

 Министров Чувашской Республики от 19  сентября  2005 г.  N 229  "Вопросы

 Министерства   здравоохранения   и   социального   развития    Чувашской

 Республики",  приказом  Министерства   здравоохранения   и   социального

 развития    Чувашской    Республики    от    "__"   ____________ 20__ г.

 N _________________ прекратить с "__"  ______________  20__ г.  действие

 лицензии     на     осуществление     фармацевтической      деятельности

 N_____________________ дата регистрации лицензии ______________________,

 предоставленной ________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество  (в  случае  если

 имеется) индивидуального предпринимателя: ______________________________

 адрес  места  нахождения  юридического  лица/  адрес  места   жительства

 индивидуального предпринимателя: _______________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________

 ОГРН ___________________________________________________________________

     Адрес места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,

 выполняемых  работ,  оказываемых  услуг  лицензиатом  при  осуществлении

 фармацевтической деятельности, в сфере обращения  лекарственных  средств

 для медицинского применения:

 ________________________________________________________________________

 Министр                       (подпись)                   (Ф.И.О.)

 Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

 ____________________________

 Примечание.

 Данный документ оформляется на  бланке  Министерства   здравоохранения и

 социального развития Чувашской Республики.