Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о выдаче дубликата/копии
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                                             Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат

_________________________________________________________________________

 наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

              отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя ___________________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял "____" _________________ 20_____ г. за N ________________________ нижеследующие документы для выдачи дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление (нужное указать)
1.1.	Заявление о предоставлении дубликата лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата
1.2.	Заявление о предоставлении копии лицензии
2.	Испорченный бланк лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (в случае порчи лицензии)
3.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
4.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата.

Документы сдал: _________________ Документы принял ______________________

                (Ф.И.О., подпись)            (Ф.И.О., должность, подпись)

                                  М.П.