Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. N 123 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1151

С изменениями и дополнениями от:

13 марта 2013 г., 5 февраля 2015 г.

Регистрационный номер: __________________________ от ____________ 20__ г.

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                              и социального развития

                                               Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием почтового индекса)		Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте
	6.1. Аптечные организации
	__ Аптека готовых лекарственных форм			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	__ Аптека производственная			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _______ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _____ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптечный пункт			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптечный киоск			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	6.2. Медицинские организации или учреждения здравоохранения, имеющие в своем составе структурные подразделения
	___ Аптека готовых лекарственных форм медицинской организации			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	__ Аптека производственная			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _______ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _____ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптечный киоск медицинской организации			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптечный пункт медицинской организации			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	6.3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
	__ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики			_____ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	__ Амбулатория			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	__ Фельдшерский пункт			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	__ Фельдшерско-акушерский пункт			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	6.4. Индивидуальный предприниматель
	__ Аптечный киоск			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ Аптека готовых лекарственных форм			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	__ Аптечный пункт			______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	6.5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств			____ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ______ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютеров либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
7.	Государственно