Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат _________________________________

                                 (наименование юридического лица/фамилия,

                                  имя и (в случае, если имеется) отчество

                                    индивидуального предпринимателя)

в лице представителя _______________________, представил, а лицензирующий

                             (Ф.И.О.)

орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял от лицензиата нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии на фармацевтическую деятельность на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
3.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для переоформления лицензии
4.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций); - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

Документы сдал: __________________   Документы принял: __________________

__________________________________   ____________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.