Приложение N 3. Характеристика помещений и оборудования

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Характеристика помещений и оборудования

Заявитель _______________________________________________________________

             (наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

                                 предпринимателя)

Адрес ___________________________________________________________________

                         (индекс, адрес объекта)

Принадлежность площади __________________________________________________

                            (собственная или арендованная и др.)

Арендодатель ____________________________________________________________

Характеристика здания ___________________________________________________

                              (этаж, наличие отдельного входа)

Описание

Помещения*

Торговый зал

Для хранения лекарственных препаратов/средств

Для хранения иных групп

Для хранения препаратов, требующих техническую укрепленность

Производственные помещения

Административно-бытовые и прочие (в т.ч. кабинет заведующего)

Документ, подтверждающий право использования оборудования

Ассистентская

Дистилляционная

Асептическая

Стерилизационная

Моечная

Другие

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Расположение в здании

Площадь

Освещение

Отопление

Канализация

Водоснабжение

Вентиляция

Пол**

Стены**

Потолки**

Холодильное оборудование (марка, заводской N)***

Шкафы

Стеллажи

Поддоны

Термометры/гигрометры (N, год поверки)

Средства малой механизации

Соблюдение сохранности лекарственных средств

Ф.И.О. и подпись руководителя ___________________________________________

Телефон _____________________ телефакс __________________________________

Занимаемая площадь: общая _______________________________________________

Численность работников (общая): _________________________________________

В том числе сертифицированных провизоров ________ фармацевтов ___________

* - указать этаж, N комнаты, согласно плану БТИ, действующему на момент представления документов

** - указать отделочный материал

*** - указать конкретную марку холодильного оборудования и температуру при его эксплуатации