Приложение N 2. Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

СВЕДЕНИЯ
о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг
(списочный состав)

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и адрес юридического лица или Ф.И.О. и адрес места

             жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. сотрудника (полностью)	Сведения об образовании (наименование образовательной организации, год окончания, N документа, специальность; наименование образовательной организации и даты прохождения дополнительного профессионального образования; сертификат - дата выдачи, специальность)
		Диплом (N диплома, наименование образовательной организации и когда выдан; специальность по диплому)	Сертификат специалиста (N и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование образовательной организации и когда выдан)
1	2	3	4

Руководитель постоянно

действующего исполнительного

органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель ___________ ___________________

                                (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.                                  "___" __________ 20___ г.