Приложение N 16. Заявление о выдаче дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. N 123 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 16

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1151

С изменениями и дополнениями от:

13 марта 2013 г., 5 февраля 2015 г.

Регистрационный номер: __________________________________ от ____________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности*

_________________________________________________________________________

 (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (если

              имеется) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: _____________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: __________________________________

просит выдать дубликат/копию лицензии на осуществление  фармацевтической

деятельности N __________________ от __________________________, выданной

_________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии: ____________________________________________

Форма получения дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности*:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

_____________________________

* Нужное указать.

К заявлению о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов согласно приложению.

Руководитель постоянно

действующего исполнительного

органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель ______________ ___________________

                                 (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.                          "____" __________ 20___ г.