Приложение N 9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 9

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1151

 Министерство здравоохранения                 Лицензиату

    и социального развития

    Чувашской Республики

 428004, г. Чебоксары,

 Президентский бульвар, дом 17

 тел./факс ______________

 E-mail

 ____________ N ______________

 На N __________ от _________

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

                     о прекращении действия лицензии

              на осуществление фармацевтической деятельности

                         по заявлению лицензиата

    В соответствии со статьей 20 Федерального закона  от  4  мая  2011 г.

 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  постановлением

 Правительства Российской Федерации  от  22  декабря  2011 г.   N 1081 "О

 лицензировании фармацевтической деятельности",  постановлением  Кабинета

 Министров Чувашской Республики от 19  сентября  2005 г.  N 229  "Вопросы

 Министерства   здравоохранения   и   социального   развития    Чувашской

 Республики",  приказом  Министерства   здравоохранения   и   социального

 развития Чувашской  от  "__"  ____________  20__ г.    N __________ и на

 основании заявления лицензиата от "__" ________ 20__ г.  регистрационный

 N _______ прекратить с  "__" __________  20__ г.  действие   лицензии на

 осуществление  фармацевтической  деятельности   N _______________   дата

 регистрации  лицензии  ____________________________,     предоставленной

 ________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического  лица/фамилия, имя, отчество  (в  случае  если

 имеется) индивидуального предпринимателя: ______________________________

 адрес  места  нахождения  юридического   лица/адрес   места   жительства

 индивидуального предпринимателя: _______________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________

 ОГРН ___________________________________________________________________

 Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической  деятельности,

 выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих  фармацевтическую

 деятельность в сфере обращения лекарственных  средств  для  медицинского

 применения:

 ________________________________________________________________________

 Министр                       (подпись)                   (Ф.И.О.)

 Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

 ____________________________

 Примечание.

 Данный документ оформляется на  бланке  Министерства   здравоохранения и

 социального развития Чувашской Республики.