Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. N 123 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1151

С изменениями и дополнениями от:

13 марта 2013 г., 5 февраля 2015 г.

Регистрационный номер: __________________________ от ____________ 20__ г.

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                              и социального развития

                                               Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

регистрационный N ___________, выданной _________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

на срок с ____________ по ______________

в связи с:

___ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ * изменением наименования юридического лица или имени, фамилии отчества (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя или изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

___ * изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

___ * изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (при переименовании наименования улиц, сельских населенных пунктом, номеров домов и другое);

___ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

___ * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

___ * изменением наименования вида деятельности

___ * изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния)
1	2	3	4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места проживания (жительства) индивидуального предпринимателя
5.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адреса места осуществления вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте)	Адрес: ______________ Основание использования: Вид обособленного объекта: Аптека Аптечный пункт Аптечный киоск Виды работ (услуг), осуществляемых на объекте: ______________ ______________________	Адрес: ______________ Основание использования: Основание изменения: Вид обособленного объекта: Аптека готовых лекарственных форм Аптечный пункт Аптечный киоск Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте: _____________
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия ___________________________ N _________________________ Адрес ______________________________________________________	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия ___________________________ N _________________________ Адрес ______________________________________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______ Дата постановки на учет _____________________ Бланк: серия _____ N _______ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ______________________	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______ Дата постановки на учет _____________________ Бланк: серия _____ N _______ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ______________________
11.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______________ Бланк: серия _________ N _____________________ Адрес ______________________________________
12.	Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, банк получателя: ИНН):
13.	Контактный телефон лицензиата
14.	Адрес электронной почты (при наличии)
15.	Форма получения предоставленной лицензии	* на бумажном носителе лично * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа
16.	___ * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
16.1	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление деятельности с указанием видов работ (услуг)	__________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ______________________________________ _______________________________________________________
16.2	Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
17.	___ * изменением наименования вида деятельности
17.1	Виды деятельности	(сведения, подлежащие изменению)	(новые сведения)
18.	___ * изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения
18.1	Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих фармацевтическую деятельность	(сведения, подлежащие изменению)	(новые сведения)

* нужное указать.

В лице _________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

          исполнительного органа юридического лица либо иного лица,

        уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________, просит предоставить

                          (документ, подтверждающий

                                 полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов.

Руководитель постоянно

действующего исполнительного

органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель ________________ _________________________

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.                           "_____" ___________ 20___ г.