Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. N 123 приложение изложено в новой редакции
Приложение N 2
к приказу Минздравсоцразвития Чувашии
от 20 августа 2012 г. N 1151
13 марта 2013 г., 5 февраля 2015 г.
Регистрационный номер: __________________________ от ____________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
регистрационный N ___________, выданной _________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________ по ______________
в связи с:
___ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___ * изменением наименования юридического лица или имени, фамилии отчества (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя или изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
___ * изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
___ * изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (при переименовании наименования улиц, сельских населенных пунктом, номеров домов и другое);
___ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
___ * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
___ * изменением наименования вида деятельности
___ * изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения
|
|
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния) |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места проживания (жительства) индивидуального предпринимателя |
|
|
5. |
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса) |
|
|
6. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адреса места осуществления вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте) |
Адрес: ______________ Основание использования: Вид обособленного объекта: Аптека Аптечный пункт Аптечный киоск Виды работ (услуг), осуществляемых на объекте: ______________ ______________________ |
Адрес: ______________ Основание использования: Основание изменения: Вид обособленного объекта: Аптека готовых лекарственных форм Аптечный пункт Аптечный киоск Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте: _____________ |
7. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса) |
Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи
Бланк: серия ___________________________ N _________________________ Адрес ______________________________________________________ |
Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи
Бланк: серия ___________________________ N _________________________ Адрес ______________________________________________________ |
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
10. |
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе |
Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______ Дата постановки на учет _____________________ Бланк: серия _____ N _______ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ______________________ |
Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______ Дата постановки на учет _____________________ Бланк: серия _____ N _______ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ______________________ |
11. |
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______________ Бланк: серия _________ N _____________________ Адрес ______________________________________ |
|
12. |
Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии |
Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, банк получателя: ИНН): |
|
13. |
Контактный телефон ли |
<< Приложение. Опись документов |
Приложение. >> Опись документов |
|
Содержание Приказ Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. N 1151 "Об утверждении форм документов, используемых... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.