Приложение N 2. Заключение о наличии оснований для назначения возмещения расходов за самостоятельно приобретенные билеты на проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 2

к Порядку предоставления бесплатного

проезда на междугородном транспорте

к месту лечения и обратно отдельным

категориям граждан, проживающих

на территории Чувашской Республики,

включенных в Федеральный

регистр лиц, имеющих право на

получение государственной социальной

помощи, не отказавшихся от

получения социальной услуги

Бланк республиканского государственного

    учреждения - центра социального

  обслуживания населения в районах

   и городах Чувашской Республики

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

       о наличии оснований для назначения возмещения расходов за

           самостоятельно приобретенные билеты на проезд 

        на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

                N ______ от ___ ___________ 20__ г.

     Рассмотрев документы, представленные гражданином __________________,

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: __________________________________________________________

адрес: _________________________________________________________________,

контактный телефон гражданина: _________________________________________,

для назначения возмещения расходов за самостоятельно приобретенные билеты

на проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно,  которые

он приобрел на основании справки N ____________ от ___ _________ 20__ г.,

выданной   Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики, республиканское государственное учреждение "Центр социального

обслуживания населения _______________________________________" выносит

                                    (наименование)

решение о наличии оснований для возмещения расходов.

     Для возмещения расходов представить в Министерство здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики следующие документы:

     заявление гражданина от ___ ___________ 20__ г.;

     оригиналы документов _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (наименование документов)

подтверждающих расходы на сумму _____________________ (__________________

_______________________________) рублей;

     копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае,

если от имени гражданина действует представитель).

Директор учреждения ___________ _____________________   ___ ______ 20__ г.

                     (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.