Приложение N 2. Уведомление о постановке (об отказе в постановке) на учет на получение технического средства реабилитации

Приложение N 2

к Порядку обеспечения инвалидов

техническими средствами реабилитации

(кроме протезно-ортопедических

изделий, протезов, слуховых

аппаратов, технических средств

реабилитации при нарушениях

функций выделения)

Бланк республиканского государственного

   учреждения - центра социального

  обслуживания населения в районах

    и городах Чувашской Республики

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

     о постановке (об отказе в постановке) на учет на получение

               технического средства реабилитации

              N ______ от ____  _____________ 20___ г.

     Уважаемый(ая) _____________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество инвалида)

     Вы    поставлены   (Вам    отказано   в постановке) на учет  (нужное

подчеркнуть) в __________________________________________________________

                        (наименование государственного учреждения)

_________________________________________________________________________

для обеспечения _________________________________________________________

                   (наименование технического средства реабилитации)

______________________________________________ в количестве _________ шт.

     Основание (указываются реквизиты документов,  на  основании  которых

инвалиду выдано уведомление):

     индивидуальная программа реабилитации инвалида N ___________________

от ___ _____________ 20__ г.;

     заключение врачебной комиссии медицинской организации,   оказывающей

лечебно-профилактическую   помощь,   об отсутствии противопоказаний     к

обеспечению техническими средствами реабилитации инвалида N _____________

от ___ ________ 20__ г.*

     Ваш регистрационный номер по постановке на учет _____ от ____ ______

20__ г.

     Справки по телефону: _______________________________

_________________________ _________ _____________________ __ ____ 20__ г.

(должность ответственного (подпись) (расшифровка подписи)

   лица учреждения)

М.П.

------------------------------

* При    замене    технических средств реабилитации по  истечении   срока

эксплуатации,   в    случае если индивидуальная программа    реабилитации

инвалида разработана бессрочно.