Приложение 3. Подписной лист на выдвижение списка кандидатов в депутаты Госсовета ЧР от избирательного объединения (блока)

Приложение 3

к Закону Чувашской Республики

"О выборах депутатов

Государственного Совета

Чувашской Республики"

                              Подписной лист

      Выборы депутатов Государственного Совета Чувашской Республики

                   "____" ________________ ______ года

 (список кандидатов заверен Центральной избирательной комиссией Чувашской

              Республики "___" ________________ ______ года)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты Государственного Совета Чувашской Республики

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

во главе которого находятся:

1. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, должность (в случае

отсутствия основного места работы - род занятий),  наименование  субъекта

Российской Федерации, района,  города,  иного  населенного  пункта  места

проживания, сведения о наличии судимости, сведения о наличии  гражданства

иностранного государства; если является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе -  сведения  об  этом  с  наименованием

соответствующего  представительного  органа;  по  желанию   кандидата   -

принадлежность к общественному объединению)

2. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, должность (в случае

отсутствия основного места работы - род занятий),  наименование  субъекта

Российской Федерации, района,  города,  иного  населенного  пункта  места

проживания, сведения о наличии судимости, сведения о наличии  гражданства

иностранного государства; если является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе -  сведения  об  этом  с  наименованием

соответствующего  представительного  органа;  по  желанию   кандидата   -

принадлежность к общественному объединению)

3. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, должность (в случае

отсутствия основного места работы - род занятий),  наименование  субъекта

Российской Федерации, района,  города,  иного  населенного  пункта  места

проживания, сведения о наличии судимости, сведения о наличии  гражданства

иностранного государства; если является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе -  сведения  об  этом  с  наименованием

соответствующего  представительного  органа;  по  желанию   кандидата   -

принадлежность к общественному объединению)

Региональные группы кандидатов:

N округа	Кандидат

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или заменя- ющем его документе	Серия и но- мер паспорта или заменяю- щего его до- кумента, да- та его выда- чи	Подпись избира- теля	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, год рождения

_________________________________________________________________________

(в возрасте 18 лет - число,  месяц  рождения),  адрес  места  жительства,

место работы и  должность,  серия  и  номер,  дата  выдачи  паспорта  или

заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

                                            _____________________________

                                                   (подпись и дата)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока: ______________________   __________________________

                     (фамилия, имя, отчество)       (подпись и дата)