|
1. Ваш пол?
|
|
|
1) мужчина
|
2) женщина
|
|
|
|
|
2. Ваш возраст?
|
___________
|
|
|
|
|
3. Ваше семейное положение?
|
|
|
1) не был женат (не была замужем)
|
4) живем вместе, но не зарегистрированы
|
|
2) женат (замужем)
|
|
3) разведен (разведена)
|
5) вдовец (вдова)
|
|
|
|
|
4. Есть ли у Вас дети?
|
|
|
1) нет
|
2) да
|
|
|
|
|
5. Если есть, то сколько?
|
|
|
1) один ребенок
|
3) трое детей
|
|
2) двое детей
|
4) более трех детей
|
|
|
|
|
6. Ваше образование?
|
|
|
1) начальное, неполное среднее
|
3) среднее специальное
|
|
2) среднее
|
4) неоконченное высшее, высшее
|
|
|
|
|
7. Где Вы работали?
|
|
|
1) промышленность
|
5) сельское хозяйство
|
|
2) строительство
|
6) транспорт, связь
|
|
3) торговля, сфера обслуживания
|
7) наука, образование
|
|
4) армия
|
8) нигде не работал
|
|
|
|
|
8. Кем Вы работали?
|
|
|
1) специалист (инженерно-технический профиль)
|
5) рабочий в сельском хозяйстве
|
|
6) военнослужащий
|
|
2) специалист (гуманитарный профиль)
|
7) нигде не работал
|
|
3) квалифицированный рабочий
|
8) другое ___________________
|
|
4) разнорабочий
|
|
|
|
|
|
9. Считаете ли Вы себя верующим человеком?
|
|
|
1) да
|
2) нет
|
|
|
|
|
10. Имеете ли Вы судимости?
|
|
|
1) да
|
2) нет
|
|
|
|
|
11. Если да, то укажите общее количество лет, проведенных в местах лишения свободы
|
|
|
1) от 1 года до 3 лет
|
3) от 5 лет до 10 лет
|
|
2) от 3 лет до 5 лет
|
4) свыше 10 лет
|
|
|
|
|
12. Из какого населенного пункта (города, области, страны, республики) Вы приехали?
|
|
|
|
|
|
13. Как давно Вы ведете бездомный образ жизни?
|
|
|
1) до 1 года
|
3) от 3 лет до 5 лет
|
|
2) от 1 года до 3 лет
|
4) свыше 5 лет
|
|
|
|
|
14. Что явилось причиной Вашего бездомного образа жизни?
|
|
|
1) утрата средств к существованию
|
6) недружелюбные отношения с родственниками, конфликт в семье
|
|
2) отсутствие постоянного места работы
|
7) смерть близких родственников
|
|
3) возвращение из мест заключения
|
8) стремление к вольной жизни
|
|
4) болезнь
|
9) другое _________________
|
|
5) квартирные махинации
|
|
|
|
|
|
15. Что Вас больше всего тревожит в настоящее время? (не более 5 ответов)
|
|
|
1) болезнь
|
9) правовая незащищенность
|
|
2) отсутствие продуктов питания
|
10) гигиеническое состояние тела
|
|
3) страх перед завтрашним днем
|
11) мысли об окончании жизни
|
|
4) отсутствие документов и прописки
|
12) отсутствие общественно полезного дела
|
|
5) необходимость добраться до дома
|
13) сложность человеческих отношений и общения
|
|
6) недоступность медицинского обеспечения
|
14) одиночество, отсутствие родственных связей
|
|
7) страх перед размещением в доме-интернате
|
15) другое ____________________
|
|
8) невозможность получить постоянную работу
|
|
|
|
|
|
16. Какие у Вас сложились отношения с другими бездомными?
|
|
|
1) нас связывают взаимопонимание и взаимопомощь
|
4) наши отношения можно назвать конфликтными
|
|
2) стараемся не вступать в конфликты друг с другом
|
5) другое ____________________
|
|
3) не замечаем друг друга, не общаемся между собой
|
|
|
|
|
|
17. Проживая без крыши над головой, что Вы предпочитаете?
|
|
|
1) быть одному
|
3) собираться большой группой
|
|
2) собираться по 2-3 человека
|
|
|
|
|
|
18. Какие меры Вы предпринимали для определения на жительство?
|
|
|
1) обращался в органы внутренних дел (полицию)
|
4) обращался к своим родственникам и
знакомым
|
|
2) обращался в органы социальной защиты
|
5) никуда не обращался
|
|
3) хотел вернуться на прежнее место жительства
|
6) другое ___________________
|
|
|
|
|
19. Вы пытались искать работу?
|
|
|
1) да
|
2) нет
|
|
|
|
|
20. Если да, то какие меры Вы предпринимали, чтобы найти постоянную работу?
|
|
|
1) обращался на биржу труда
|
3) обращался по прежнему месту работы
|
|
2) обращался в органы социальной защиты
|
|
|
|
|
|
21. Ваши планы на будущее? (не более трех ответов)
|
|
|
1) обращусь на биржу труда
|
6) постараюсь найти работу
|
|
2) обращусь за помощью в органы внутренних дел (полицию)
|
7) постараюсь найти жилье
|
|
3) обращусь в органы социальной защиты
|
8) ничего не буду делать, мне привычно так жить
|
|
4) вернусь домой, в семью
|
9) не знаю, не думал
|
|
5) постараюсь устроиться в дом-интернат
|
10) другое __________________
|
|
|
|
|
22. Находились ли Вы раньше в специальных учреждениях?
|
|
|
1) в приемнике-распределителе
|
4) пребывал в ночлежном доме (ночлежке)
|
|
2) отбывал срок заключения
|
5) другое ___________________
|
|
3) жил в специальном интернате
|
|
|
|
|
|
23. Если находились в специальном интернате или ночлежке, то почему покинули их?
|
|
|
1) плохое отношение персонала
|
5) стало скучно
|
|
2) плохие отношения с проживающими
|
6) хотелось свободы
|
|
3) хотел встретиться с друзьями
|
7) другое ____________________
|
|
4) окончился срок пребывания
|
|
|
|
|
|
24. Чем бы Вы хотели заниматься для того, чтобы отвлечься от повседневной жизни, Ваши увлечения?
|
|
|
1) вышивать или шить
|
7) рыбачить, собирать грибы
|
|
2) работы по дереву
|
8) работать на земле
|
|
3) работы по железу
|
9) писать стихи
|
|
4) пение
|
10) ничем
|
|
5) художественная самодеятельность
|
11) другое _____________________
|
|
6) чтение книг и газет
|
|
|
|
|
|
25. Отметьте, какой вид социальных услуг Вам жизненно необходим (на каждый из вариантов не более 3-4 ответов)
|
|
|
Вариант А
|
Вариант Б
|
|
1) материальная помощь в виде продуктов питания
|
1) медицинская помощь
|
|
2) материальная помощь в виде одежды
|
2) психологическая и психотерапевтическая помощь
|
|
3) материальная помощь в виде обуви
|
3) юридическая помощь
|
|
4) предоставление места в доме-интернате
|
4) социально-консультативная помощь
|
|
5) содействие социальной и трудовой реабилитации
|
5) помощь геронтолога (специалиста по работе с людьми пожилого возраста)
|
|
6) предоставление временного ночлега
|
6) другое ____________________
|
|
7) другое ________________
|
|
