Приложение 3. Подписной лист голосования

Информация об изменениях:

Законом Чувашской Республики от 28 ноября 2016 г. N 89 Закон дополнен приложением 3

Приложение 3
к Закону Чувашской Республики
"О местном референдуме и голосовании
по вопросам изменения границ
муниципального образования, преобразования
муниципального образования, отзыву
депутата, члена выборного органа местного
самоуправления, выборного должностного
лица местного самоуправления"

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

голосования _____________________________________________________________

             (по вопросу изменения границ муниципального образования,

                преобразования муниципального образования, по отзыву

              депутата, члена выборного органа местного самоуправления,

                выборного должностного лица местного самоуправления)*

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу   проведения   голосования

__________________________________

(формулировка вопроса голосования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

                      Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

     и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

     собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению

      голосования, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель   инициативной   группы по   проведению

голосования ___________________________________:

             (формулировка вопроса голосования)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

    по проведению голосования, дата его выдачи и наименование комиссии,

           выдавшей указанное свидетельство)

------------------------------

* Текст подстрочников в изготавливаемом подписном листе может не воспроизводиться.