Приложение N 3. Заявление о замене универсальной электронной карты

Утверждено

приказом Министерства информационной

политики и массовых коммуникаций

Чувашской Республики

от 16 ноября 2012 г. N 158

(приложение N 3)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ 

            о замене универсальной электронной карты

                                                           /------------\

 В уполномоченную организацию субъекта                     |            |

 Российской Федерации ___________________________________  |            |

                          (наименование субъекта           | место для  |

                           Российской Федерации)           | фотографии |

 ________________________________________________________  |            |

 1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) _______________  |            |

 ________________________________________________________  \------------/

 2. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________

 3. Пол _________________________________________________________________

 4. Место рождения ______________________________________________________

        (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

 5. Адрес места жительства (регистрации) ________________________________

                       (индекс, страна, республика/

 ________________________________________________________________________

                  край/область, район, населенный пункт)

 ________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

 6. Адрес фактического пребывания _______________________________________

                    (индекс, страна, республика/край/

 ________________________________________________________________________

                    область, район, населенный пункт)

 ________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

 7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство  Российской  Федерации,

 гражданство (подданство) другого  государства,  отсутствие  гражданства)

 ________________________________________________________________________

 8. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

 серия ____ N ________ выдан "__" __________________ года _______________

 ________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

 9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при  наличии)

 ________________________________________________________________________

 10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор  с  федеральной

 уполномоченной организацией (ФУО)) _____________________________________

 11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор

 с ФУО) _________________________________________________________________

 12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _________________

 13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ____________________

 14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N  (при  наличии)

 ________________________________________________________________________

 15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых

 медицинских     организаций)     (при          наличии    полиса    ОМС)

 ________________________________________________________________________

 16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,  но

 не более 10 знаков) ____________________________________________________

 17.  Сведения  о  наличии   права   заявителя   на     получение льготы,

 предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской

 Федерации ______________________________________________________________

             (полное наименование категории льготы гражданина

                              (категория льготника))

 ________________________________________________________________________

            (основание предоставления соответствующей льготы)

 18. Сведения о законном представителе заявителя ________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

 ________________________________________________________________________

        (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

 ________________________________________________________________________

    (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем

                                  выдан)

 ________________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,

                      номер, дата выдачи, кем выдан)

 ________________________________________________________________________

    (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                  (регистрации), телефон (при наличии))

 ________________________________________________________________________

          (подпись законного представителя (для физических лиц))

 19. Причина подачи заявления о замене  универсальной  электронной  карты

 (далее  -  заявление),  первичное  изменение  визуальных  (незащищенных)

 сведений, в случае окончания срока действия, в случае подключения  новых

 федеральных электронных приложений либо региональных  или  муниципальных

 электронных   приложений,   невозможность    использования    вследствие

 повреждения, иное ______________________________________________________

                            (указать причину)

    Прошу  выдать  мне  универсальную   электронную   карту   гражданина,

 предусмотренную Федеральным законом от  27  июля  2010 г.   N 210-ФЗ "Об

 организации представления государственных и муниципальных услуг".

    На  получение  информационных  SMS-сообщений  на   номер   мобильного

 телефона  ___________________________   и/или   на     информирование по

 электронной почте согласен(а)/не согласен(на) __________________________

    Прошу Пенсионный фонд  Российской  Федерации  открыть  индивидуальный

 лицевой  счет  в  системе  обязательного  пенсионного   страхования (при

 отсутствии СНИЛС)_______________________________________________________

    Я  проинформирован(а)  и  согласен(на)  с  тем,  что   указанные мной

 персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные

 и  (или)  данные,  формируемые  в  информационных  системах   операторов

 обработки  персональных  данных,  участвующих  в   выпуске,     выдаче и

 обслуживании универсальной электронной карты и расчетного  (банковского)

 электронного  приложения  в  выбранном  банке,  обрабатываются   с целью

 предоставления    пользователю    универсальной        электронной карты

 государственных, муниципальных и иных услуг, их учета  в  информационной

 системе ФУО и уполномоченной организации субъекта  Российской  Федерации

 (УОС), а также персонализации универсальной  электронной  карты  центром

 персонализации,  определенным  в  соответствии   с   Правилами   выпуска

 универсальной   электронной    карты,    утвержденными    Постановлением

 Правительства Российской  Федерации  от  25  апреля  2011 г.   N 321 "Об

 утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты".

    С   условиями   обработки   персональных   данных     ознакомлен(а) и

 согласен(на). Мое согласие на  обработку  персональных  данных   дано во

 исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.

 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  и  является  бессрочным  до  особого

 распоряжения,  сделанного  мной   в   письменной   форме   для   УОС   и

 представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

    С   Правилами   использования   универсальной       электронной карты

 ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

    Изготовленную  универсальную  электронную  карту  на  мое   имя прошу

 направить по следующему адресу: ________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных

                            электронных карт)

                                                           личная подпись

                                                       /-----------------\

                                                       |                 |

                                                       |                 |

 Дата заполнения __________________                    \-----------------/

                     Заполняется лицом, принявшим заявление

 Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________

 Должность ______________________________________________________________

 Дата приема заявления __________________________________________________

 Код пункта приема заявления ____________________

 Серия заявления ________________________________           М.П.

 Номер заявления ________________________________

 Штрих-код

 /------------------------\

 |                        |                    __________________________

 |                        |                     подпись лица, принявшего

 |                        |                              заявление

 \------------------------/

_____________________________

     <*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего

 возраста.

     <**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом

 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г.  N 210-ФЗ  "Об

 организации представления государственных и муниципальных услуг".