Приложение. Заявление о регистрации в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Чувашской Республики

Приложение

к Порядку регистрации специалистов

в области ветеринарии, занимающихся

предпринимательской деятельностью

на территории Чувашской Республики

                                    В Государственную ветеринарную службу

                                              Чувашской Республики

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего (ей) по адресу: ________

                                    _____________________________________

                                    Паспорт серия ______ N ______________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                    Дата выдачи ___ ____________ _____ г.

                                Заявление

     Прошу  зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в   области

ветеринарии,   занимающегося   предпринимательской    деятельностью    на

территории Чувашской Республики.

     Прилагаю следующие документы:

     1) копии документов об образовании и квалификации;

     2) копию свидетельства о государственной  регистрации  гражданина  в

качестве индивидуального предпринимателя;

     3) копию свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

     4)  выписку  из  Единого  государственного  реестра   индивидуальных

предпринимателей;

     5) фотографию размером 3 х 4.

     Предупрежден(а)   об   ответственности   за   представление   ложной

информации и недостоверных  документов.  Против  проверки  представленных

мною сведений и документов не возражаю.

___ ____________ 200__ г.                   _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

    Приложение: на ____л. в 1 экз.

Документы приняты ___ _______ 200__ г.      _____________________________

                                              (подпись лица, принявшего

                                                     документы)

Регистрационный N ____________________

_________________________________________________________________________

                                 (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления ______________________________________________

Заявление и документы гр. ________________________________________________

принял ___________ /___________________________/ ____ ___________ 200__ г.

        (подпись)     (расшифровка подписи)

Количество документов __________ экз._______ листов.