Приложение N 2. Ведомость нарядов выполненных работ по льготному изготовлению и ремонту зубных протезов пенсионерам по старости в г. Чебоксары

Приложение N 2

к Правилам предоставления льгот по

зубопротезированию пенсионерам по

старости и финансирования расходов

на указанные цели

                                Ведомость

   нарядов выполненных работ по льготному изготовлению и ремонту зубных

           протезов пенсионерам по старости в городе Чебоксары

                        за _____________ 200__ год

N п/п	Ф.И.О.	Наименование документа, на основании которого предоставляется льгота, основные реквизиты	Адрес проживания	Объём выполненных работ
---	--------------------	-----------------------	----------	-----------

Главный врач:  __________________   _______________________________

                  (подпись)             (расшифровка подписи)

Исполнитель: ____________________                Ф.И.О.

Телефон: ________________________