Приказ Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики от 29 августа 2007 г. N 54 "Об утверждении Административного регламента Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики исполнения государственной функции по выдаче разрешения руководителя Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики на вывоз грузов, подлежащих сопровождению ветеринарными сопроводительными документами, за пределы Чувашской Республики для перевозки по территории Российской Федерации" (утратил силу)

Приказ Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики
от 29 августа 2007 г. N 54
"Об утверждении Административного регламента Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики исполнения государственной функции по выдаче разрешения руководителя Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики на вывоз грузов, подлежащих сопровождению ветеринарными сопроводительными документами, за пределы Чувашской Республики для перевозки по территории Российской Федерации"

ГАРАНТ:

Приказом Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики от 21 июня 2012 г. N 97 настоящий приказ признан утратившим силу

Во исполнение постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 ноября 2005 г. N 228 "О Типовом регламенте внутренней организации деятельности министерств и иных органов исполнительной власти Чувашской Республики" и в соответствии с постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 марта 2007 г. N 62 "О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг" приказываю:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного постановления от 26 ноября 2005 г. следует читать как "N 288"

1. Утвердить прилагаемый Административный регламент Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики исполнения государственной функции по выдаче разрешения руководителя Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики на вывоз грузов, подлежащих сопровождению ветеринарными сопроводительными документами, за пределы Чувашской Республики для перевозки по территории Российской Федерации.

2. Направить настоящий приказ на государственную регистрацию в Министерство юстиции Чувашской Республики.

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики Скворцова С.И.

4. Настоящий приказ вступает в силу через 10 дней после дня его официального опубликования.

Руководитель

В.Тихонов

Зарегистрировано в Минюсте ЧР 26 сентября 2007 г.

Регистрационный N 246

Утвержден

приказом Государственной ветеринарной

службы Чувашской Республики

от 29 августа 2007 г. N 54

Административный регламент
Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики исполнения государственной функции по выдаче разрешения руководителя Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики на вывоз грузов, подлежащих сопровождению ветеринарными сопроводительными документами, за пределы Чувашской Республики для перевозки по территории Российской Федерации

1. Общие положения

Административный регламент Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики исполнения государственной функции по выдаче разрешения руководителя Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики на вывоз грузов, подлежащих сопровождению ветеринарными сопроводительными документами, за пределы Чувашской Республики для перевозки по территории Российской Федерации (далее - Административный регламент) определяет порядок выдачи разрешения руководителя Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики на вывоз грузов, подлежащих сопровождению ветеринарными сопроводительными документами, за пределы Чувашской Республики для перевозки по территории Российской Федерации и последовательность действий (административные процедуры) Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики при осуществлении государственной функции по выдаче разрешения руководителя Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики на вывоз грузов, подлежащих сопровождению ветеринарными сопроводительными документами, за пределы Чувашской Республики для перевозки по территории Российской Федерации (далее - государственная функция).

Номер и дата разрешения руководителя Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики (далее - Госветслужба Чувашии) на вывоз грузов, подлежащих сопровождению ветеринарными сопроводительными документами, за пределы Чувашской Республики для перевозки по территории Российской Федерации указываются в графе "Особые отметки" ветеринарного свидетельства, оформляемого в соответствии с Правилами организации работы по выдаче ветеринарных сопроводительных документов, утвержденными приказом Министерства сельского хозяйства Российской Федерации от 16.11.2006 N 422 (зарегистрирован в Минюсте Российской Федерации 24.11.2006, регистрационный N 8524) (далее - ветеринарное свидетельство), при вывозе грузов, подлежащих сопровождению ветеринарными сопроводительными документами, за пределы Чувашской Республики для перевозки по территории Российской Федерации, в виде порядкового номера и даты, соответствующей дате оформления ветеринарного свидетельства.

Выдача разрешения руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов, подлежащих сопровождению ветеринарными сопроводительными документами, за пределы Чувашской Республики для перевозки по территории Российской Федерации осуществляется в рамках выполнения Госветслужбой Чувашии совместно с подведомственными организациями государственной функции организатора по обеспечению безопасности продуктов животноводства в ветеринарно-санитарном отношении в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Чувашской Республики.

1.1. Наименование государственной функции.

Выдача разрешения руководителя Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики на вывоз грузов, подлежащих сопровождению ветеринарными сопроводительными документами, за пределы Чувашской Республики для перевозки по территории Российской Федерации (далее - выдача разрешения).

1.2. Нормативные правовые акты, регулирующие выдачу разрешения.

Выдача разрешения осуществляется в соответствии с:

- Законом Российской Федерации от 14.05.1993 N 4979-1 "О ветеринарии" (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 24, ст.857; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 19, ст.1752; 2007, N 30, ст.3805);

- приказом Министерства сельского хозяйства Российской Федерации от 16.11.2006 N 422 "Об утверждении правил организации работы по выдаче ветеринарных сопроводительных документов" (зарегистрирован в Минюсте Российской Федерации 24.11.2006, регистрационный N 8524) (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2006, N 52);

- Законом Чувашской Республики от 06.06.1997 N 7 "О ветеринарии" (Ведомости Государственного Совета Чувашской Республики, 1997, N 19; 2000, N 37; 2002, N 46; 2004, N 61; 2005, N 64; 2006, N 69, газета "Республика", 06 июня 2007, 22-24 (653-655));

- постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 11.02.2005 N 30 "Вопросы Государственной ветеринарной службы Чувашской Республики" (Собрание законодательства Чувашской Республики, 2005, N 2, ст.81; 2005, N 9, ст.575; 2006, N 3, ст.125; 2007, N 3, ст.143).

1.3. Наименование органа исполнительной власти Чувашской Республики, исполняющего государственную функцию.

Государственная функция осуществляется Государственной ветеринарной службой Чувашской Республики.

2. Административные процедуры

2.1. Юридическим фактом, являющимся основанием для выдачи разрешения является факт оформления ветеринарного свидетельства форм NN 1, 2, 3 на грузы, подлежащие сопровождению ветеринарными сопроводительными документами, вывозимые за пределы Чувашской Республики для перевозки по территории Российской Федерации.

2.2. Административная процедура выдачи разрешения представляет собой последовательность следующих действий:

- определение эпизоотического благополучия территории Чувашской Республики по карантинным и особо опасным болезням животных;

- определение срока действия разрешения руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов, подлежащих сопровождению ветеринарными сопроводительными документами, за пределы Чувашской Республики для перевозки по территории Российской Федерации (далее - на вывоз грузов) и издание соответствующего приказа;

- распределение порядковых номеров разрешений руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов и издание соответствующего приказа;

- учет и контроль за использованием порядковых номеров разрешений руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов.

2.2.1. В целях определения эпизоотического благополучия территории Чувашской Республики по карантинным и особо опасным болезням животных осуществляются следующие мероприятия:

2.2.1.1. Сотрудником отдела госветнадзора и организации ветеринарных мероприятий, мониторинга Госветслужбы Чувашии в срок не позднее пяти рабочих дней до окончания действующего срока выдачи разрешения руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов готовится запрос об эпизоотическом состоянии территории Чувашской Республики по карантинным и особо опасным болезням животных.

Данный запрос в течении# одного рабочего дня с момента его составления подписывается руководителем Госветслужбы Чувашии и в тот же день сотрудником Госветслужбы Чувашии, ответственным за отправку корреспонденции, направляется почтой или посредством факсимильной связи начальникам районных (городских) станций по борьбе с болезнями животных, находящихся в ведении Госветслужбы Чувашии, с занесением информации об отправке в журнал исходящих документов.

2.2.1.2. Начальники районных (городских) станций по борьбе с болезнями животных, находящихся в ведении Госветслужбы Чувашии, не позднее чем в двухдневный срок с момента получения запроса руководителя Госветслужбы Чувашии направляют в адрес Госветслужбы Чувашии информацию об эпизоотическом состоянии территории, подконтрольной данной организации, по карантинным и особо опасным болезням животных почтой или посредством факсимильной связи.

2.2.1.3. Сотрудник Госветслужбы Чувашии, ответственный за прием корреспонденции, при получении информации, указанной в пункте 2.2.1.2 настоящего Административного регламента, фиксирует ее получение в журнале входящих документов и немедленно направляет ее сотруднику отдела госветнадзора и организации ветеринарных мероприятий, мониторинга Госветслужбы Чувашии.

2.2.1.4. Сотрудник отдела госветнадзора и организации ветеринарных мероприятий, мониторинга Госветслужбы Чувашии не позднее чем в двухдневный срок с момента получения информации, указанной в пункте 2.2.1.2 настоящего Административного регламента, в полном объеме (по всей территории Чувашской Республики), обобщает ее и представляет в письменном виде руководителю Госветслужбы Чувашии.

2.2.2. На основании обобщенной информации, представленной в соответствии с пунктом 2.2.1.4 настоящего Административного регламента, руководитель Госветслужбы Чувашии принимает решение в форме приказа о сроках действия разрешения руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов. Указанное решение должно быть принято не позднее последнего дня действующего разрешения руководителя Госветстлужбы# Чувашии на вывоз грузов.

2.2.3. Распределение порядковых номеров разрешений руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов осуществляется по территориям районов (городов) Чувашской Республики, подконтрольных соответствующим районным (городским) станциям по борьбе с болезнями животных, находящимся в ведении Госветслужбы Чувашии.

В целях распределения порядковых номеров разрешений руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов осуществляются следующие мероприятия:

- сбор и учет информации о количестве выданных разрешений руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов за отчетный период;

- подготовка приказа о распределении порядковых номеров разрешений руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов.

2.2.3.1. Для сбора и учета информации о количестве выданных разрешений руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов за отчетный период (составляет один месяц) начальники районных (городских) станций по борьбе с болезнями животных, находящихся в ведении Госветслужбы Чувашии, не позднее третьего числа каждого месяца представляют в Госветслужбу Чувашии информацию по форме, указанной в приложении 1 к настоящему Административному регламенту.

Сотрудник Госветслужбы Чувашии, ответственный за прием корреспонденции, при получении указанной информации, фиксирует ее получение в журнале входящих документов и немедленно направляет ее сотруднику отдела госветнадзора и организации ветеринарных мероприятий, мониторинга Госветслужбы Чувашии.

2.2.3.2. Сотрудник отдела госветнадзора и организации ветеринарных мероприятий, мониторинга Госветслужбы Чувашии не позднее чем в двухдневный срок с момента получения информации, указанной в пункте 2.2.3.1 настоящего Административного регламента, в полном объеме (по всей территории Чувашской Республики), обобщает ее.

2.2.3.3. На основании полученной информации, указанной в пункте 2.2.3.1 настоящего Административного регламента, сотрудником отдела госветнадзора и организации ветеринарных мероприятий, мониторинга Госветслужбы Чувашии в срок не позднее пяти рабочих дней до окончания действия срока выдачи разрешения руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов подготавливается предложение о распределении порядковых номеров разрешений руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов на следующий срок действия разрешения руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов, определяемый в соответствии с пунктом 2.2.2 настоящего Административного регламента.

Распределение порядковых номеров разрешений руководителя на следующий срок действия разрешения оформляется приказом Госветслужбы Чувашии.

2.2.3.4. Порядковые номера разрешений руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз груза, оставшиеся неиспользованными в период срока действующего разрешения руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз груза, автоматически переходят на следующий срок действия разрешения руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз груза, определяемый в соответствии с пунктом 2.2.2 настоящего Административного регламента.

2.2.3.5. В случае, если в период действия разрешения руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов сотрудником отдела госветнадзора и организации ветеринарных мероприятий, мониторинга Госветслужбы Чувашии выявится (на основании информации, получаемой в соответствии с пунктом 2.2.3.1 настоящего Административного регламента) недостаточное количество порядковых номеров, необходимых для проставления их в графе "Особые отметки" ветеринарного свидетельства, им в течении# одного рабочего дня с момента выявления недостаточности количества указанных порядковых номеров разрабатывается проект приказа Госветслужбы Чувашии о дополнительном распределении порядковых номеров разрешений руководителя и направляется на подпись руководителю Госветслужбы Чувашии.

Подписанный в течении# одного рабочего дня приказ Госветслужбы Чувашии направляется сотрудником Госветслужбы Чувашии, ответственным за отправку корреспонденции, немедленно посредством факсимильной связи или электронной почтой соответствующему начальнику районной (городской) станции по борьбе с болезнями животных, подведомственной Госветслужбе Чувашии, с занесением информации об отправке в журнал исходящих документов.

2.2.3.6. В экстренных случаях, если в период действия разрешения руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов начальником районной (городской) станции по борьбе с болезнями животных, подведомственной Госветслужбе Чувашии, выявляется недостаточное количество порядковых номеров, необходимых для проставления их в графе "Особые отметки" ветеринарного свидетельства, начальник районной (городской) станции по борьбе с болезнями животных, подведомственной Госветслужбе Чувашии, немедленно с момента выявления недостаточности количества указанных порядковых номеров информирует об этом руководителя Госветслужбы Чувашии.

Руководитель Госветслужбы Чувашии, получив указанную информацию, немедленно доводит ее до сотрудника отдела госветнадзора и организации ветеринарных мероприятий, мониторинга Госветслужбы Чувашии, который немедленно разрабатывает проект приказа Госветслужбы Чувашии о дополнительном распределении порядковых номеров разрешений руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз груза и направляет его на подпись руководителю Госветслужбы Чувашии.

Подписанный в течении# одного рабочего дня приказ Госветслужбы Чувашии направляется сотрудником Госветслужбы Чувашии, ответственным за отправку корреспонденции, немедленно посредством факсимильной связи или электронной почтой соответствующему начальнику районной (городской) станции по борьбе с болезнями животных, подведомственной Госветслужбе Чувашии, с занесением информации об отправке в журнал исходящих документов.

2.2.4. В целях учета и контроля за использованием порядковых номеров разрешений руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов руководители организаций, находящихся в ведении Госветслужбы Чувашии, не позднее третьего числа каждого месяца представляют в Госветслужбу Чувашии информацию по форме, указанной в приложении 2 к настоящему Административному регламенту.

Сотрудник Госветслужбы Чувашии, ответственный за прием корреспонденции, при получении указанной информации, фиксирует ее получение в журнале входящих документов и немедленно направляет ее сотруднику отдела госветнадзора и организации ветеринарных мероприятий, мониторинга Госветслужбы Чувашии, который обобщает ее.

2.3. Решения, принятые во исполнение настоящего Административного регламента в форме приказов, подлежат рассылке в течении# одного рабочего дня сотрудником Госветслужбы Чувашии, ответственным за отправку документов, который направляет их почтой (электронной почтой) или посредством факсимильной связи в адрес начальников районных (городских) станций по борьбе с болезнями животных, находящихся в ведении Госветслужбы Чувашии.

III. Контроль за предоставлением государственной функции

3.1. Текущий контроль за соблюдением последовательности действий, определенных административными процедурами по осуществлению государственной функции, осуществляет начальник отдела госветнадзора и организации ветеринарных мероприятий, мониторинга Госветслужбы Чувашии.

Ответственность за соблюдение установленных сроков осуществления государственной функции возлагается на начальника отдела госветнадзора и организации ветеринарных мероприятий, мониторинга Госветслужбы Чувашии.

3.2. Сотрудники отдела госветнадзора и организации ветеринарных мероприятий, мониторинга Госветслужбы Чувашии, которым поручен сбор и обобщение информации об эпизоотическом благополучии территории Чувашской Республики по карантинным и особо опасным болезням животных, а также сбор и учет информации руководителей организаций, находящихся в ведении Госветслужбы Чувашии, о количестве выданных разрешений за отчетный период несут персональную ответственность за сроки, полноту и правильность осуществления указанных действий, своевременность и качество разработки соответствующего предложения или проекта приказа.

3.3. Начальники районных (городских) станций по борьбе с болезнями животных, находящихся в ведении Госветслужбы Чувашии, несут персональную ответственность за достоверность информации, представляемой в Госветслужбу Чувашии в соответствии с настоящим Административным регламентом, а также за ее своевременность.

IV. Порядок обжалования действия (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе исполнения государственной функции

4.1. Обжалование действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе выполнения настоящего Административного регламента, производится в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.2. Заинтересованное лицо может обратиться с жалобой на решение или действие (бездействие), осуществляемое (принятое) в ходе предоставления государственной функции на основании настоящего Административного регламента (далее - обращение), устно к руководителю Госветслужбы либо письменно в Госветслужбу Чувашии.

4.3. Ответственным лицом за прием жалоб на решение или действие (бездействие), осуществляемое (принятое) в ходе предоставления государственной функции, является сотрудник сектора правового обеспечения, кадров и делопроизводства Госветслужбы Чувашии, осуществляющий прием и отправку корреспонденции - Плотникова Л.В.

Прием жалоб на решение или действие (бездействие), осуществляемое (принятое) в ходе предоставления государственной функции осуществляется ежедневно, кроме выходных и нерабочих праздничных дней с 8.00 до 17.00 (обеденный перерыв - с 12.00 до 13.00).

4.4. При устном обращении к руководителю Госветслужбы ответ на обращение с согласия заинтересованного лица может быть дан устно в ходе личного приема. В остальных случаях дается письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов.

4.5. Заинтересованное лицо в своей жалобе в обязательном порядке указывает:

- наименование государственного органа, в который направляется жалоба;

- фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии);

- почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ;

- изложение сути жалобы;

- личную подпись и дату.

В случае необходимости в подтверждение своих доводов заявитель прилагает к письменной жалобе документы и материалы либо их копии.

Письменное обращение должно быть написано разборчивым почерком, не содержать нецензурных выражений.

4.6. В случае, если в письменной жалобе не указаны фамилия заявителя, направившего жалобу, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на жалобу не дается.

При получении письменной жалобы, в которой содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы имуществу государственного органа, угрозы имуществу, жизни, здоровью должностного лица, а также членов его семьи, вправе оставить жалобу без ответа по существу поставленных в нем вопросов и сообщить заявителю, направившему жалобу, о недопустимости злоупотребления правом.

В случае, если текст жалобы не поддается прочтению, ответ на жалобу не дается, о чем сообщается заявителю, направившему жалобу, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.

4.7. Обращения заинтересованных лиц, содержащие обжалование решений, действий (бездействия) конкретных должностных лиц, не могут направляться этим должностным лицам для рассмотрения и (или) ответа.

4.8. В случае, если в письменном обращении заинтересованного лица содержится вопрос, на который ему многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми обращениями, и при этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства, руководитель Госветслужбы Чувашии вправе принять решение о безосновательности очередного обращения и прекращении переписки по данному вопросу. О данном решении в адрес заинтересованного лица, направившего обращение, направляется сообщение.

4.9. Письменное обращение, поступившее в Госветслужбу Чувашии должно быть рассмотрено в течение 15 дней с даты регистрации обращения.

Приложение 1

к Административному регламенту

Государственной ветеринарной службы

Чувашской Республики исполнения

государственной функции по выдаче

разрешения руководителя Государственной

ветеринарной службы Чувашской

Республики на вывоз грузов, подлежащих

сопровождению ветеринарными

сопроводительными документами, за

пределы Чувашской Республики для

перевозки по территории Российской

Федерации

                                             Государственная ветеринарная

                                             служба Чувашской Республики

                                Информация

     _______________________________________________________________

             (наименование организации, находящейся в ведении

                          Госветслужбы Чувашии)

    о количестве выданных разрешений руководителя Госветслужбы Чувашии

     на вывоз грузов за пределы Чувашской Республики для перевозки по

                     территории Российской Федерации

     с территории ___________________________ за ____________ 20__ г.

                 (наименование района, города)      (месяц)

Общее количество ветеринарных свидетельств, оформленных в соответствии  с

пунктом 2.4   Правил   организации   работы   по   выдаче    ветеринарных

сопроводительных документов, утвержденных приказом Министерства сельского

хозяйства Российской Федерации от 16.11.2006 N 422, составляет ______ шт.

Порядковые номера разрешений руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз грузов за пределы Чувашской Республики для перевозки по территории Российской Федерации, проставленные в графе "Особые отметки" ветеринарных свидетельств, оформленных за отчетный период	с*	по*

* Указываются порядковые номера разрешений, проставляемые в ветеринарных свидетельствах с первого по последний день месяца.

Приложение 2

к Административному регламенту

Государственной ветеринарной службы

Чувашской Республики исполнения

государственной функции по выдаче

разрешения руководителя Государственной

ветеринарной службы Чувашской

Республики на вывоз грузов, подлежащих

сопровождению ветеринарными

сопроводительными документами, за

пределы Чувашской Республики для

перевозки по территории Российской

Федерации

                                             Государственная ветеринарная

                                             служба Чувашской Республики

                                Информация                       

     _______________________________________________________________

             (наименование организации, находящейся в ведении

                          Госветслужбы Чувашии)

    об общем количестве вывезенных за пределы Чувашской Республики для

     перевозки по территории Российской Федерации грузов, подлежащих

        сопровождению ветеринарными сопроводительными документами,

        с территории ________________________________ района (города)

                      (наименование района, города)

                        за _______________ 20__ г.                     

                                (месяц)

N п/п	Владелец груза, адрес	Вид груза*		Пункт назначения и получатель груза	Дата и номер разрешения руководителя Госветслужбы Чувашии на вывоз груза за пределы Чувашской Республики	Форма, номер и дата выдачи ветеринарного сопроводитель- ного документа	Ф.И.О. и должность лица, выдавшего ветеринарный сопроводи- тельный документ	Приме- чание
		Наименова- ние груза	количе- ство, вес (кг), голов, шт.,
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     * При указании количества вывезенного мяса указывать количество  туш

и вес (кг).

Начальник государственного учреждения

"______________________________"     ______________   ___________________

(наименование государственного  М.П.   (подпись)      (Фамилия, инициалы)

    учреждения ветеринарии

    Чувашской Республики)

"___" ________________ 20__ год

 (дата составления документа)