Приложение N 9. Сведения об установлении первичной инвалидности и (или) утраты трудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Приложение N 9
к системе показателей
мониторинга условий и охраны труда

                              Сведения

 об установлении первичной инвалидности и (или) утраты трудоспособности

   вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных

            заболеваний за ___________________ 20____ года

                            (отчетный месяц)

N п/п	Дата установления инвалидности или утраты трудоспособности	Наименование организации	Наименование муниципального образования	Код ОКВЭД	Фамилия И.О. пострадавшего, которому установлена инвалидность и (или) степень утраты трудоспособности	Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)	Профессия	Причина установления инвалидности и (или) степени утраты трудоспособности (1 - несчастный случай, 2 - профзаболевание)	Дата несчастного случая или установления профзаболевания (ДД.ММ.ГГГГ)	Группа инвалидности	Степень утраты профессиональной трудоспособности, %
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12