Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий проживания пенсионеров

Приложение N 2

к Порядку оказания адресной социальной

помощи неработающим пенсионерам,

являющимся получателями трудовых

пенсий по старости и по инвалидности,

за счет средств Пенсионного фонда

Российской Федерации в 2008 году

Акт
обследования материально-бытовых условий проживания пенсионеров

     Дата обследования ___ ______________ 2008 года

     1. Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество _______________

     2. Число, месяц и год рождения _____________________________________

     3. Домашний адрес, телефон _________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Группа  инвалидности/степень  ограничения способности к  трудовой

деятельности ____________

     5. Размер пенсии _____________ рублей, ЕДВ _______________ рублей

     Получение  набора  социальных  услуг  в  натуральном виде (НВ) или в

денежном выражении (ДВ)  _____________________ рублей  и  других  доходов

___________________________ рублей.

     6. Семейное   положение,   наличие  лиц,  проживающих   совместно  с

гражданином, их родство и статус ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Среднедушевой доход _____________________________________________

                              (на основании представленных сведений)

     8. Условия проживания ______________________________________________

                                (частный дом, отдельная квартира,

_________________________________________________________________________

                коммунальная комната, этаж, жилая площадь)

     9. Наличие коммунально-бытовых удобств _____________________________

_________________________________________________________________________

        (водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.д.)

     10. Виды помощи,  оказываемые  гражданину  в  настоящее  время  либо

оказанные за последние 12 месяцев, ______________________________________

                                    (оказывалась ли материальная и иная

_________________________________________________________________________

                   помощь, когда, кем, сумма, виды помощи)

     11. Подтверждение факта  произведенных  пенсионером  расходов  и  их

влияние на улучшение жизнедеятельности пенсионера _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Обследование провели:

__________________________________ ______________ _______________________

  (должность лица, проводившего       (подпись)    (расшифровка подписи)

          обследование)

__________________________________ ______________ _______________________

  (должность лица, проводившего       (подпись)    (расшифровка подписи)

          обследование)

__________________________________ ______________ _______________________

  (должность лица, проводившего       (подпись)    (расшифровка подписи)

          обследование)

     13. Обоснованное заключение о нуждаемости  в  оказании  материальной

помощи __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

__________________________________ ______________ _______________________

  (должность лица, проводившего       (подпись)    (расшифровка подписи)

          обследование)

Дата ___ ______________ 2008 г.     М.П.