Приложение N 2. Опросный лист

Приложение N 2

к Положению

Опросный лист

     Опрос проводится на территории __________________________ Ядринского

                                 (нас. пункт, улица, дом, и т.д.)

района Чувашской Республики, по инициативе ____________________.

                                             (инициатор опроса)

     Порядок заполнения опросного листа.

     По  предъявлению  паспорта  или  иного  заменяющего  его   документа

опрашиваемый ставит знак в пустом квадрате под словом "За", "Против"  или

"Воздержался", свою  подпись  в  соответствующей  графе  опросного  листа

напротив своей фамилии. Графы 1-5 опросного листа  могут  быть  заполнены

лицом,   проводящим   опрос.   Графы   6-10   заполняются    опрашиваемым

самостоятельно.

     Использование  карандаша   при   заполнении   опросного   листа   не

допускается.

     Вопрос: ___________________________________________________________.

N п/п	Фамилия имя отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Данные паспорта или заменяющего его документа	За	Против	Воздержался	Подпись опрашиваемого лица	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     Подпись лица, проводящего опрос граждан: ______________ ___________

     Паспортные данные _________________________________________________

     "____" __________ 20____ г.

     Председатель комиссии: ____________________ _______________________

     "____" __________ 20____ г.