Приложение N 2. Примерное положение о системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи, оказываемой в организациях здравоохранения Чувашской Республики

Приложение N 2

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 14 июня 2012 г. N 806

Примерное положение
о системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи, оказываемой в организациях здравоохранения Чувашской Республики

Цели внутреннего контроля. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Чувашской Республики, на основе стандартов медицинской помощи, установленных требований к оказанию медицинской помощи, а также требований, обычно предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий.

Задачи контроля. Задачами контроля качества и безопасности медицинской помощи являются:

проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам;

выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;

регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской помощи;

оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;

оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов организации здравоохранения;

оценка организационных технологий оказания медицинской помощи; изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;

анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в организации здравоохранения;

подготовка предложений для руководителя организации здравоохранения, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.

Итоги проведенного контроля. По итогам проведенного контроля качества медицинской помощи организацией здравоохранения разрабатываются и реализуются мероприятия по управлению качеством медицинской помощи:

принятие руководителем организации здравоохранения (или заместителем руководителя организации здравоохранения) управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;

планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;

осуществление контроля за реализацией принятых управленческих решений или выполнением плана мероприятий.

Порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи осуществляется:

1) работниками, назначенными приказом руководителя организации здравоохранения ответственными за проведение контроля качества медицинской помощи;

2) на трех уровнях контроля:

первый уровень - заведующие отделений (подразделений) организации здравоохранения;

второй уровень - заместители руководителя организации здравоохранения;

третий уровень - врачебная комиссия организации здравоохранения.

В случае наличия в организации здравоохранения структурного подразделения - службы контроля качества медицинской помощи или невозможности по объективным причинам проведения контроля качества медицинской помощи на трех уровнях, контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии со структурой и штатным расписанием организации здравоохранения.

Контроль качества медицинской помощи не может проводиться ответственными за проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими ответственными за проведение контроля.

Организацией здравоохранения обеспечивается прохождение ответственными за проведение контроля из числа заместителей руководителя тематического повышения квалификации по контролю качества медицинской помощи с установленной периодичностью.

Ответственные за проведение контроля отвечают за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с Трудовым кодексом РФ и должностными инструкциями.

В организациях здравоохранения, имеющих трехуровневую систему контроля качества медицинской помощи, приказом руководителя назначается работник, ответственный за организацию контроля качества медицинской помощи, преимущественно из числа заместителей руководителя организации здравоохранения.

В необходимых случаях для проведения контроля качества медицинской помощи могут привлекаться (по согласованию) в качестве экспертов: работники медицинских вузов, работники медицинских научно-исследовательских институтов, работники других организаций здравоохранения Чувашской Республики.

В необходимых случаях при проведении контроля качества медицинской помощи может проводиться осмотр пациента.

В организации здравоохранения разрабатывается внутреннее положение о контроле качества медицинской помощи, регламентирующее с учетом структуры, штатного расписания и специфики деятельности организации здравоохранения:

уровни контроля качества медицинской помощи, функционирующие в организации здравоохранения;

перечень подразделений (отделений, должностей медицинских работников) организации здравоохранения, обязанности по контролю качества медицинской помощи в отношении которых закреплены за конкретными ответственными за проведение контроля;

объемы проведения контроля качества медицинской помощи на каждом уровне контроля;

случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке;

обязанности ответственного за организацию контроля качества медицинской помощи (при его наличии);

обязанности ответственных за проведение контроля;

порядок регистрации и анализа результатов контроля качества медицинской помощи;

порядок использования результатов проведенного контроля качества медицинской помощи в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи;

порядок сбора, анализа и использования показателей для проведения мониторинга качества медицинской помощи, в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи;

порядок и периодичность оценки выводов, сделанных на нижестоящих уровнях контроля.

Контроль качества медицинской помощи проводится по медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, медицинской карте стационарного больного, карте вызова скорой медицинской помощи, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).

В обязательном порядке контролю качества медицинской помощи подлежат следующие случаи:

в амбулаторно-поликлинических подразделениях случаи:

1) летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста;

2) летальных исходов на дому от управляемых причин;

3) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;

4) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

5) заболеваний со значительно (более 50% от средних) удлиненными сроками лечения;

6) расхождений диагнозов поликлиники и стационара;

7) расхождений диагнозов поликлиники и патологоанатомических диагнозов;

8) первичного выявления запущенных онкологических заболеваний;

9) сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;

10) при проверках которых контролирующими органами и организациями (Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, Управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Чувашской Республике и др.) были выявлены дефекты медицинской помощи;

в стационарных подразделениях случаи:

1) летальных исходов;

2) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;

3) повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 3 месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;

4) заболеваний со значительно (более 50% от средних) удлиненными сроками лечения;

5) расхождений заключительных клинических диагнозов и патологоанатомических диагнозов;

6) расхождений дооперационных и послеоперационных диагнозов;

7) сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;

8) при проверках которых контролирующими органами и организациями (Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, Управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Чувашской Республике и др.) были выявлены дефекты медицинской помощи.

Случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке, отбираются для проверки и проверяются в первую очередь. Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке.

Отбор случаев для проведения проверки осуществляется с охватом всех подразделений (отделений, должностей медицинских работников) организации здравоохранения, в соответствии с закреплением обязанностей по контролю качества медицинской помощи за конкретными ответственными за проведение контроля. В случае необходимости может быть проведена проверка совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку.

Из случаев, подлежащих контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке, врачебной комиссией организации здравоохранения (или подкомиссией врачебной комиссии) рассматриваются случаи:

сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;

сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;

иные в соответствии с положением о деятельности врачебной комиссии.

Устанавливаются следующие минимальные объемы проведения контроля качества медицинской помощи сверх случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке для заведующих:

1) амбулаторно-поликлиническими подразделениями, заместителей руководителя организации здравоохранения по лечебной работе, медицинской части, амбулаторно-поликлинической помощи, а также с иными наименованиями должностей, за исключением заместителей руководителя, не имеющих высшего медицинского образования, - не менее 30 случаев в месяц;

2) стационарными подразделениями при мощности:

10 коек и менее - 100% случаев;

от 11 до 25 коек - не менее 50% случаев;

26 коек и более - не менее 25% случаев.

Объемы работы врачебной комиссии организации здравоохранения (далее - ВК) по проведению контроля качества медицинской помощи определяются функциями в обеспечении контроля качества медицинской помощи, возложенными на ВК действующими нормативными правовыми документами РФ, Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и распорядительными документами организации здравоохранения.

В целях своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи и обеспечения эффективной обратной связи с исполнителями медицинских услуг рекомендуется обеспечивать проведение контроля качества медицинской помощи в текущем режиме (не реже чем 1 раз в неделю).

Проведение контроля качества медицинской помощи конкретному пациенту предусматривает оценку ее соответствия стандартам медицинской помощи, протоколам ведения больных, зарегистрированным медицинским технологиям, установленным или обычно предъявляемым в медицинской практике требованиям к проведению диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических мероприятий, проведению медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования, оформлению медицинской документации с учетом современного уровня развития медицинской науки, медицинских технологий и клинических особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.

При проведении контроля качества медицинской помощи ответственные за проведение контроля руководствуются: федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.

Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи с учетом его клинических особенностей:

сбор жалоб и анамнеза;

проведение диагностических мероприятий;

оформление диагноза;

проведение лечебных мероприятий;

проведение профилактических мероприятий;

проведение медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования;

оформление медицинской документации.

При проведении контроля качества медицинской помощи используются критерии:

своевременности оказания медицинской помощи - отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;

объемов оказания медицинской помощи - отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;

преемственности оказания медицинской помощи - отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской помощи подразделениями (отделениями; медицинскими работниками) организации здравоохранения;

соблюдения медицинских технологий - отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;

безопасности оказания медицинской помощи - отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, принятие, в случае необходимости, адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, а также соблюдение в подразделениях (отделениях) правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;

эффективности оказания медицинской помощи - отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

Результаты проверки каждого случая оказания медицинской помощи регистрируются в журналах контроля качества медицинской помощи, которые ведутся каждым ответственным за проведение контроля на первом и втором уровнях контроля.

Учет результатов контроля качества медицинской помощи, проведенного ВК, осуществляется в соответствии с действующими нормативными правовыми документами РФ, Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и распорядительными документами организации здравоохранения.

Учет результатов контроля качества медицинской помощи может вестись в организации здравоохранения в электронном виде с ежемесячной распечаткой и заверением результатов подписью ответственного за проведение контроля.

По результатам проверки каждого случая оказания медицинской помощи ответственные за проведение контроля кратко формулируют в журналах контроля качества медицинской помощи дефекты медицинской помощи, выявленные по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи, а также итоговое заключение о качестве медицинской помощи в каждом конкретном проверенном случае оказания медицинской помощи:

качественно оказанная медицинская помощь;

качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти;

некачественно оказанная медицинская помощь.

В случаях выявления дефектов медицинской помощи или некачественно оказанной медицинской помощи информация о результатах проведенного контроля качества медицинской помощи доводится до сведения медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь в конкретном проверенном случае, при необходимости - под роспись.

Ответственными за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи, в случаях если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до руководителя организации здравоохранения.

В случаях, требующих проведения детальной экспертной оценки (например, в случаях летальных исходов, ятрогенных осложнений, жалоб пациентов и других), результаты проведенного контроля качества медицинской помощи могут быть оформлены на отдельном листе с регистрацией в журнале контроля качества медицинской помощи.

Результаты проведенного контроля качества медицинской помощи учитываются в организации здравоохранения в форме отчетов ежемесячно и по итогам прошедшего года на каждом уровне контроля качества медицинской помощи, и по организации здравоохранения в целом.

Учет результатов проведенного контроля качества медицинской помощи может осуществляться в организации здравоохранения в электронном виде, с ежемесячной распечаткой и заверением подписью ответственного за проведение контроля.

По результатам проведенного контроля качества медицинской помощи в организации здравоохранения планируются и реализуются направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи мероприятия:

организационные - проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и др.;

образовательные - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через Интернет) и др.;

дисциплинарные - принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом РФ и должностными инструкциями работников;

экономические - применение материальных взысканий;

по совершенствованию материально-технической базы, информатизации организации здравоохранения;

по совершенствованию укомплектованности организации здравоохранения медицинскими работниками.

Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается руководителем организации здравоохранения или работниками, назначенными приказом руководителя организации здравоохранения.

В целях обеспечения динамического контроля за результатами деятельности организации здравоохранения (или ее подразделений) по итогам прошедшего квартала в организации здравоохранения рассчитываются и анализируются показатели мониторинга качества медицинской помощи, отражающие объемы, доступность, качество и эффективность оказываемой медицинской помощи.

По результатам анализа мониторинга показателей качества медицинской помощи при отклонении показателей от целевых значений или при выявлении отрицательной динамики показателей в организации здравоохранения разрабатываются и проводятся мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших снижение качества, доступности или эффективности оказываемой медицинской помощи.

Обеспечение организациями здравоохранения внутреннего контроля качества медицинской помощи контролируется в пределах имеющихся полномочий Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и Управлением Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Чувашской Республике.