Приложение. Примерный договор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики со страховой медицинской организацией

Приложение

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан в Чувашской Республике

Примерный договор
Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики со страховой медицинской организацией

 г.                                         " ___ " ____________ 200__ г.

     Территориальный   фонд   обязательного   медицинского    страхования

Чувашской Республики в лице исполнительного директора ___________________

_________, действующего  на  основании Положения о Территориальном  фонде

обязательного  медицинского страхования Чувашской Республики, именуемый в

дальнейшем "Фонд", и ___________________________________________________,

                       (наименование страховой медицинской организации)

действующий(ее) на  основании  лицензии __________ от __________________,

выданной

________________________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

                             (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуем_____ в дальнейшем "Страховщик",

именуемые  далее  Сторонами, в  соответствии  с  Правилами  обязательного

медицинского  страхования  граждан  в Чувашской Республике, утвержденными

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики, заключили Договор

о нижеследующем:

                 I. Предмет Договора и обязанности Сторон

     1.  Фонд  принимает  на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика  в  объеме  зачисленных  финансовых  средств  по

заключенным им договорам обязательного медицинского  страхования  граждан

и/или финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми

лекарственными средствами отдельных  категорий  граждан  по  регулируемым

ценам.

     Страховщик принимает на себя обязательства  использовать  полученные

финансовые средства в соответствии с их целевым назначением  и  условиями

настоящего Договора.

     2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

ОМС граждан в рамках Территориальной программы ОМС,  включая  сведения  о

численности  застрахованных,  внесенные  в   базу   данных,   перечислять

Страховщику  финансовые  средства  по   утвержденным   дифференцированным

подушевым нормативам ________ числа каждого месяца при наличии финансовых

средств у Фонда.

     Средства  перечисляются  на  застрахованных  лиц  при  подтверждении

страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого  налога

на  вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности  в   частях,

зачисляемых в Фонд, а также  уплаты  страховых  взносов  на  обязательное

медицинское страхование  неработающих  граждан  за  предыдущий  _________

(период).

     При несвоевременном или неполном внесении  страхователем  финансовых

средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в  течение  10  дней  со  дня

получения информации о  неуплате  единого  социального  налога  (взноса),

единого налога на вмененный доход для определенных видов  деятельности  в

частях, зачисляемых в Фонд, страховых взносов на обязательное медицинское

страхование неработающего населения.

     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае  финансовые  средства  по

дифференцированным подушевым нормативам за счет  собственных  резервов  в

течение _______ недель (месяцев). По  истечении  этого  срока  Страховщик

оплачивает медицинскую помощь застрахованным  в  полном  объеме  за  счет

имеющихся средств по ОМС.

     Авансовый платеж перечисляется Страховщику до  _____  числа  месяца,

предшествующего расчетному, и  составляет  _____%  стоимости  медицинских

услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

     Фонд  обязуется  перечислять  Страховщику  финансовые  средства   на

организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из

численности лиц, имеющих право на  получение  государственной  социальной

помощи в виде набора социальных  услуг,  в  соответствии  с  информацией,

содержащейся в федеральном  регистре  лиц,  имеющих  право  на  получение

государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).

     3.  При  недостатке  у  Страховщика  финансовых  средств  на  оплату

медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования  в

рамках  Территориальной  программы  ОМС  Фонд  рассматривает  возможность

предоставления  субвенции  в  течение  десяти  дней  после  получения  от

Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

     При установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  недостатка

финансовых  средств  у   Страховщика   на   оплату   медицинской   помощи

застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,

повышенная заболеваемость  и  т.п.)  Фонд  возмещает  Страховщику  _____%

недостающих средств.

     4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные

подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования

и в течение ____ дней доводит их до сведения Страховщика.

     Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право

на обеспечение необходимыми  лекарственными  средствами,  содержащиеся  в

федеральном  регистре,  с  соблюдением  требований  законодательства   об

информации, информатизации и защите информации.

     5. Фонд предоставляет  Страховщику  тарифы  на  медицинские  услуги,

входящие в Территориальную программу  ОМС,  или  коэффициенты  индексации

тарифов не позднее ______ дней после их утверждения.

     6.  Фонд   предоставляет   Страховщику   информацию,   связанную   с

обеспечением обязательного медицинского  страхования  по  соответствующей

территории страхования, в течение десяти дней с момента  запроса,  но  не

чаще одного раза в квартал.

     7.  Фонд  предоставляет  Страховщику  ежеквартально   информацию   о

финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

     8.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского  страхования  граждан  в  Чувашской  Республике   и   других

утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

     9. Страховщик оплачивает по согласованным  в  установленном  порядке

тарифам медицинские услуги,  предусмотренные  Территориальной  программой

ОМС.

     Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую  помощь,

предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными  средствами  по

рецептам врача  (фельдшера)  отдельных  категорий  граждан  при  оказании

амбулаторно-поликлинической  помощи  на  основе   Перечня   лекарственных

средств.

     10. Страховщик  осуществляет  контроль  объема,  сроков  и  качества

медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся

в соответствии с графиком проверок, согласованным с  органами  управления

здравоохранением.

     11. Страховщик формирует из полученных от Фонда  финансовых  средств

на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

     средства на оплату медицинской помощи;

     средства на оплату необходимых лекарственных средств;

     запасной резерв на финансирование Территориальной  программы  ОМС  в

размере ______% от полученных средств, но не более ________  дней  запаса

средств на оплату медицинской помощи;

     запасной  резерв   на   финансирование   дополнительной   бесплатной

медицинской   помощи,    предусматривающей    обеспечение    необходимыми

лекарственными средствами в размере ________% от полученных  средств,  но

не более месячного запаса;

     резерв    финансирования    предупредительных     мероприятий     по

Территориальной программе ОМС в размере ____% полученных средств,  но  не

более ______ дневного запаса;

     средства на ведение дела в размере ____% полученных средств;

     фонд оплаты труда в размере _____% средств на ведение дела.

     12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять

проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной  с  исполнением

данного Договора.

     Плановые проверки проводятся Фондом ________ (период).

     13. Страховщик  ведет  автоматизированный  персонифицированный  учет

медицинской помощи и учет необходимых лекарственных  средств,  отпущенных

отдельным категориям  граждан  при  оказании  амбулаторно-поликлинической

помощи.

     Страховщик   предоставляет   Фонду   сведения    о    застрахованных

контингентах,   использовании    средств    обязательного    медицинского

страхования,   использовании   средств   на   дополнительную   бесплатную

медицинскую   помощь,    предусматривающую    обеспечение    необходимыми

лекарственными  средствами  отдельных  категорий  граждан  при   оказании

амбулаторно-поликлинической  помощи,  по  утвержденным  в   установленном

порядке отчетным формам в срок _____________.

     14.  Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

настоящий Договор, а также о договорах, действие  которых  прекращено,  в

трехдневный срок.

     15. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать  действия  по  их

устранению.

     16.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

     17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится  не

позднее ____________ (срок) после прекращения действия Договора.

                        II. Ответственность Сторон

     18. За каждый день просрочки предоставления  Страховщику  финансовых

средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора Фонд

уплачивает  Страховщику  пеню  в  размере  0,5%  от  суммы  невыплаченных

средств. Выплата пени не  освобождает  Фонд  от  уплаты  требуемой  суммы

средств.

     19.  За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 4, 5,

6), Фонд уплачивает Страховщику пеню в сумме _______ минимальных размеров

оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

     20.  При  установлении  экспертами  Фонда   нарушений   Страховщиком

требований  Правил  обязательного  медицинского  страхования  граждан   в

Чувашcкой Республике в части  оплаты  медицинской  помощи  застрахованным

лицам, Тарифного соглашения по обязательному медицинскому  страхованию  в

Чувашской Республике Фонд  взыскивает  со  Страховщика  штраф  в  размере

________.

     21. При установлении  экспертами  Фонда  необоснованности  получения

субвенции или  ее  использования  Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в

размере ______% субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.

     22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение  расходов  на  ведение

дела  и  оплату  труда   по   обязательному   медицинскому   страхованию,

предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счет собственных средств,

штраф в размере ____% объема перерасходованных финансовых средств.

     23.   За   несвоевременное    предоставление    Фонду    информации,

предусмотренной пунктом 14  настоящего  Договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду пеню в сумме ______  минимальных  размеров  оплаты  труда  текущего

месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

     24. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

          III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     25. Срок действия настоящего Договора  с  " ___ " _________ 200__ г.

по " ___ " ___________ 200__ года.

     26. Договор считается пролонгированным на двенадцать  месяцев,  если

ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не  позднее  чем  за  _____

дней до прекращения действия Договора.

     27. Настоящий Договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия Договора;

     ликвидации одной из Сторон;

     принятия судом решения о признании Договора недействительным.

     28. Договор может быть прекращен досрочно:

     по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;

     по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения   Страховщиком   условий

настоящего Договора;

     по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения   Фондом   условий

настоящего Договора.

     При досрочном прекращении Договора Сторона, выступающая инициатором,

извещает об этом другую Сторону не менее чем за месяц до  предполагаемого

срока прекращения в письменном виде.

                            IV. Прочие условия

     29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между Сторонами  споры  по  настоящему

Договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     30.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                       V. Юридические адреса Сторон

     Страховщик                                         Фонд

М.П.                                             М.П.

" ___ " ________ 200__ г.                       " ___ " ________ 200__ г.