Приложение 2. Заявление о разрешении на установку рекламной конструкции

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Выдача разрешения

на установку рекламной конструкции

на территории Красноармейского

района"

                                                      Главе администрации

                                          _______________________________

                                          От: ___________________________

                                          ИНН: __________________________

                                    Юр. адрес: __________________________

                                  Почт. адрес: __________________________

                                Конт. телефон: __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу    выдать     разрешение на установку рекламной конструкции

(временной рекламной конструкции) _______________________________________

                           (тип рекламной конструкции, наличие подсветки)

_________________________________________________________________________

                         (размер конструкции)

_________________________________________________________________________

                        (количество сторон)

_________________________________________________________________________

            (площадь информационного поля каждой из сторон)

2. Адрес места установки рекламной конструкции __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Правообладатель здания, сооружения земельного участка,      к которому

присоединяется рекламная конструкция ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

__________________________________ тел.: ________________________________

5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

__________________________________ тел.: ________________________________

6. Изготовитель рекламной конструкции:

__________________________________ тел.: ________________________________

7. Разработчик проекта N ________:

__________________________________ тел.: ________________________________

8. Общая площадь информационных полей,           принадлежащих мне и моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет ______________ кв.м

9. Приложение:

Наличие документа (+/-)

1) данные о заявителе на ___ л. _______________________

2) ситуационный план размещения рекламной

конструкции на ___ л. _______________________

3) дизайн-проект рекламной конструкции на ___ л. _______________________

4) рабочий проект рекламной конструкции на ___ л.

5) согласие собственника недвижимого имущества

на присоединение рекламной конструкции на ___ л. _______________________

6) квитанция об оплате государственной пошлины _______________________

на ___ л.

7) (необязательно) согласование с уполномоченными

органами на ___ л. _______________________

10. С требованиями и условиями Порядка выдачи Разрешений на установку

рекламных конструкций на территории Красноармейского района ознакомлен,

согласен, об ответственности за его нарушение предупрежден,

за достоверность всех предоставленных данных и документов несу полную

ответственность.

"____" ___________ 20___ г. _______________ _____________________________

      дата                     подпись,     печать Ф.И.О., должность