Приложение N 1. Заявление на оказание адресной социальной помощи в связи с возникшей трудной жизненной ситуацией

Приложение N 1

к Порядку оказания адресной социальной

помощи неработающим пенсионерам

                                        В отдел (управление) Министерства

                                        здравоохранения и социального

                                        развития Чувашской Республики в

                                        муниципальном образовании

                                        _________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                        _________________________________,

                                        постоянно проживающего по адресу:

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                        паспорт сер. ____ N _____________

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                               заявление.

     Прошу  оказать   мне адресную социальную  помощь в связи с возникшей

трудной жизненной ситуацией ____________________________________________.

     О себе сообщаю:

     Я являюсь неработающим пенсионером с ______________________________,

                                           (дата увольнения с последнего

                                                места работы)

получателем пенсии _________________.

                     (вид пенсии)

     Номер пенсионного дела _____________.

     Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

_________________________________

     Адресную   социальную помощь прошу перечислить на мой  лицевой  счет

N ____________________ в банке  ___________________________________.

     Приложение:

     1. Справка о составе семьи.

     2. Справка о размере получаемой пенсии.

     3. Копия справки МСЭ (ВТЭК).

     4.

     5.

     6.

     (другие    документы,    перечисленные в пункте 6 Порядка   оказания

адресной    социальной    помощи неработающим пенсионерам,  утвержденного

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от _______________

2011 г. N ___)

__________________                           _____ ______________ 2011 г.

    (подпись)

Заявление зарегистрировано ____ ______________ 2011 г. N ________