Приложение 3. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию жилых помещений после переустройства и (или) перепланировки

Приложение 3

Утвержден

постановлением главы

города Чебоксары

от 3 марта 2006 г. N 40

                                                                Утверждаю

                                                        Заместитель главы

                                                администрации г.Чебоксары

                                             ___________ ________________

                                              (подпись)      (Ф.И.О.)

                                             "___" ______________ 200  г.

                                   Акт

    приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию жилых помещений после

                  переустройства и (или) перепланировки

от "___" ______________ 200   г.                              г.Чебоксары

             Приемочная комиссия, назначенная постановлением

 от "    "      200  г.  N                 администрации  г.Чебоксары

-------------------------------------------------------------------------

                             (наименование органа, назначившего комиссию)

в составе:

председателя ____________________________              __________________

               (фамилия, имя, отчество)                   (должность)

членов комиссии:

___________________________________                    __________________

    (фамилия, имя, отчество)                               (должность)

___________________________________                    __________________

    (фамилия, имя, отчество)                               (должность)

___________________________________                    __________________

    (фамилия, имя, отчество)                               (должность)

___________________________________                    __________________

    (фамилия, имя, отчество)                               (должность)

Установила:

1. Заказчиком (собственником, нанимателем) ______________________________

                  (нужное подчеркнуть)                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

предъявлено к приемке в эксплуатацию жилое помещение N __________________

дома N _______ по ул. (пр.) _______________________________________ после

переустройства  и (или) перепланировки.

2. Характеристика жилого дома

__________________________________________  _____________________ этажный

    (кирп., дер., крупнопан., монолит.)         (ук. число эт.)

жилой дом N ____ по ул. _______________________ с централизованным водо-,

тепло-, электроснабжением

перегородки _______________________ перекрытие __________________________

                (кирп., дерев.)                 (дерев., железобетонное)

3. Находится на балансе _________________________________________________

4. Характеристика  жилого помещения до перепланировки

Жилое помещение N ___________ общей площадью __________ кв.м  расположено

на ______ этаже жилого дома N ______ по ул. (пр.) _______________________

состоит из ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (перечислить назначение помещений)

5. Переустройство  и   (или)  перепланировка  осуществлена  на  основании

разрешения ______________________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

6. Проектная   документация  на  переустройство  и  (или)  перепланировку

разработана проектировщиком _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

_________________________________________________________________________

7. Переустройство и (или) перепланировка осуществлена подрядчиком

_________________________________________________________________________

                         (наименование организации)

8. Перечень выполненных работ: __________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Характеристика жилого помещения после перепланировки (по проекту)

Жилое помещение N ______ общей площадью ______________ состоит __________

_________________________________________________________________________

                   (перечислить назначение помещений)

10. На  основании  осмотра  объекта  и  ознакомления  с   соответствующей

документацией установлено:

Переустройство и (или) перепланировка соответствует (не соответствует)

                                      --------------------------------

                                          (нужное оставить)

СНиП (проекту)

11. Решение приемочной комиссии

Предъявленное к приемке в эксплуатацию жилое помещение N ____ дома N ____

(пр.) _____________________________________  после переустройства и (или)

перепланировки

_________________________________________________________________________

Принять в эксплуатацию

Председатель приемочной комиссии ________________________________________

Члены  приемочной комиссии

____________________________

____________________________

____________________________

____________________________