Приложение N 2. Форма протокола решения Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики по оплате специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи населению Чувашской Республики в специализированных медицинских учреждениях за пределами Чувашской Республики, а также в федеральных учреждениях здравоохранения, расположенных на территории Чувашской Республики, за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики

от 26 июня 2012 г. N 861

                       ФОРМА ПРОТОКОЛА РЕШЕНИЯ

  Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской

Республики по оплате специализированной, в том числе высокотехнологичной,

 медицинской помощи населению Чувашской Республики в специализированных

  медицинских учреждениях за пределами Чувашской Республики, а также в

  федеральных учреждениях здравоохранения, расположенных на территории

  Чувашской Республики, за счет средств республиканского бюджета

                       Чувашской Республики

Дата проведения заседания Комиссии _____________ N ______________

     Решение    Комиссии    Министерства  здравоохранения  и  социального

развития  Чувашской  Республики по оплате специализированной, в том числе

высокотехнологичной,  медицинской помощи населению Чувашской Республики в

специализированных    медицинских   учреждениях  за  пределами  Чувашской

Республики,    а    также   в  федеральных  учреждениях  здравоохранения,

расположенных   на  территории  Чувашской  Республики,  за  счет  средств

республиканского  бюджета  Чувашской  Республики  от "__" __________ 20__

года N ____ в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспортные    данные  больного  (Ф.И.О.,  дата рождения, адрес места

жительства или пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной диагноз больного:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  Комиссии:  Оплатить/отказать в оплате за лечение за счет

средств    республиканского    бюджета    Чувашской   Республики  (нужное

подчеркнуть)

Код диагноза по МКБ-10 __________________________________________________

Наименование медицинского учреждения ____________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель Комиссии ____________/______________________________________

Секретарь Комиссии ____________/_________________________________________