Приложение N 6. Заявление на предоставление услуги по ремонту слухового аппарата на основании индивидуальной программы реабилитации инвалида

Приложение N 6

к Порядку обеспечения инвалидов

слуховыми аппаратами, в том числе

с ушными вкладышами

индивидуального изготовления,

и оказания услуг по их ремонту

 Представитель:                                   Директору

 ___________________________       ______________________________________

       (Ф.И.О. полностью)             (наименование центра социального

 паспорт: серия _____ N _____               обслуживания населения

 выдан (кем, когда) _________      ______________________________________

 ___________________________,            (Ф.И.О. руководителя)

 контактный телефон: ________      ______________________________________

                                     (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

                                   _____________________________________,

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                        (индекс, город, район, село)

                                   _____________________________________,

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт (свидетельство):

                                   серия _________   N __________________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом)

                             заявление.

      Прошу предоставить мне услуги по ремонту слухового    аппарата   на

 основании индивидуальной программы реабилитации инвалида N _____