Приложение N 5. Заявление на компенсацию расходов, связанных с оплатой услуг по сурдопереводу за счет собственных средств

Приложение N 5

к Порядку предоставления

инвалидам услуг по сурдопереводу

 Представитель:                       В Министерство здравоохранения

 ___________________________               и социального развития

     (Ф.И.О. полностью)                    Чувашской Республики

 паспорт: серия _____ N _____      ______________________________________

 выдан (кем, когда) _________        (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

 ___________________________,      _____________________________________,

 контактный телефон: ________      проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                          (индекс, город, район, село)

                                   _____________________________________,

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт (свидетельство):

                                   серия _______________  N _____________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   СНИЛС _______________________________,

                                               (страховой номер

                                         индивидуального лицевого счета

                                                   инвалида)

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом)

                              заявление.

     Прошу   компенсировать   мне   расходы, связанные с оплатой услуг по

сурдопереводу за счет собственных средств в ____________________________,

                                             (наименование организации)

дата _______________ время _____________________, полученных на основании

индивидуальной программы реабилитации инвалида N ___ от ___ _____ 20__ г.

     Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ________________________

     в отделении банка N ________________________________________________

                                         (номер отделения банка)

     или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

     К   заявлению   прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-

инвалида) действует представитель) ______________________________________

                                            (указывается документ,

________________________________________________________________________.

               подтверждающий полномочия представителя)

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого  распоряжения)   на

обработку   в   установленном порядке моих персональных данных   с  целью

возмещения   расходов, связанных с приобретением услуг по  сурдопереводу.

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя __________ _____________________ ___ ________ 20__ г.

(представителя)    (подпись) (расшифровка подписи)