Приложение N 2. Заключение о наличии оснований для назначения возмещения расходов за самостоятельно приобретенные билеты на проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 августа 2011 г. N 358 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Порядку предоставления бесплатного

проезда на междугородном транспорте

к месту лечения и обратно отдельным

категориям граждан, проживающих

на территории Чувашской Республики,

включенных в Федеральный

регистр лиц, имеющих право на

получение государственной социальной

помощи, не отказавшихся от

получения социальной услуги

(с изменениями от 26 августа 2011 г.)

     Бланк отдела социальной защиты

населения Министерства здравоохранения

        и социального развития

         Чувашской Республики

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

       о наличии оснований для назначения возмещения расходов за

           самостоятельно приобретенные билеты на проезд 

        на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

                N ______ от ___ ___________ 20__ г.

     Рассмотрев документы, представленные гражданином __________________,

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: __________________________________________________________

адрес: _________________________________________________________________,

контактный телефон гражданина: _________________________________________,

для назначения возмещения расходов за самостоятельно приобретенные билеты

на проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно,  которые

он приобрел на основании направления на лечение N ______ от ____ ________

20___ г., выданного Министерством здравоохранения и социального  развития

Чувашской Республики, отдел социальной защиты населения _________________

                                                    (наименование

__________________________________ Министерства здравоохранения и

муниципального образования)

социального  развития  Чувашской  Республики  выносит  решение  о

наличии оснований для возмещения расходов.

     Для возмещения расходов представить в Министерство здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики следующие документы:

     заявление гражданина от ___ ___________ 20__ г.;

     оригиналы документов _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (наименование документов)

подтверждающих расходы на сумму _____________________ (__________________

_______________________________) рублей;

     копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае,

если от имени гражданина действует представитель).

Начальник отдела _______________ _____________________   ___ ______ 20__ г.

                     (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.