Приложение N 1. Заявление о выделении путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение N 1

к Порядку предоставления путевок

на санаторно-курортное лечение

отдельным категориям граждан,

проживающих на территории Чувашской

Республики, включенных в

Федеральный регистр лиц, имеющих

право на получение государственной

социальной помощи,

не отказавшихся от получения

социальной услуги

 Представитель:                   Начальнику ___________________________

 _______________________________               (наименование ОСЗН)

        (Ф.И.О. полностью)        ______________________________________

 паспорт: серия ______ N _______  ______________________________________

 выдан (кем, когда) ____________           (Ф.И.О. руководителя)

 _______________________________, ______________________________________

 контактный телефон: ___________   (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего по адресу:

                                  ______________________________________

                                      (индекс, город, район, село)

                                  ______________________________________,

                                  ул. __________________________________,

                                  д. ________,  корпус  _____,  кв. ____,

                                  контактный телефон: __________________,

                                  паспорт (свидетельство):

                                  серия _________ N _____________________

                                  выдан (кем, когда) ____________________

                                  ______________________________________,

                                  являющегося инвалидом __________ группы

                                  (ребенком-инвалидом), ветераном _______

                                   ______________________________________

                           заявление.

     Прошу выделить мне путевку на санаторно-курортное лечение __________

________________________________________________________________________.

                       (указать профиль заболевания)

     Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух    лиц,

передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

     Я    даю     свое согласие на обработку в установленном порядке моих

персональных    данных   с    целью    обеспечения     меня путевкой   на

санаторно-курортное лечение. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя __________ _____________________ ___ ________ 20__ г.

                   (подпись) (расшифровка подписи)