Приложение. Заявление о выдаче сертификата на республиканский материнский (семейный) капитал

Приложение

к Порядку подачи заявления о

выдаче сертификата на республиканский

материнский (семейный) капитал

                                              Министерство здравоохранения

                                                 и социального развития

                                                  Чувашской Республики

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче сертификата на республиканский материнский

                            (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

     1. Статус __________________________________________________________

                          (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Пол _____________________________________________________________

                          (женский, мужской - указать нужное)

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

                        (республика, край, область, населенный пункт)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                          (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

     6. Принадлежность к гражданству ____________________________________

                                     (гражданка(ин) Российской Федерации)

     7. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета   (СНИЛС) (при

наличии _________________________________________________________________

     8. Адрес места жительства __________________________________________

                                   (полностью адрес постоянного или

_________________________________________________________________________

                преимущественного проживания, номер телефона)

     9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ___________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     10. Дата рождения __________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     11. Место рождения _________________________________________________

                         (республика, край, область, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

     12. Документ, удостоверяющий личность  законного  представителя  или

доверенного лица ________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, место

                                       жительства)

     13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя  или

доверенного лица ________________________________________________________

               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     В том случае, если  законным  представителем  или  доверенным  лицом

является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в  том

числе банковские, юридического лица _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Прошу  выдать  мне   сертификат   на   республиканский   материнский

(семейный)  капитал  в   связи   с   рождением     (усыновлением) (нужное

подчеркнуть) ___________________________________________________ ребенка,

            (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

________________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления)

     Сертификат на республиканский материнский (семейный)  капитал  ранее

________________________________________________________________________.

                  (не выдавался, выдавался - указать нужное)

      Родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________________.

________________________________________________________________________.

             (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     Умышленных  преступлений,   относящихся   к     преступлениям против

личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

      ________________________          ___________________

             (дата)                     (подпись заявителя)

      _____________________________________

      (подпись специалиста территориального

      органа Минздравсоцразвития Чувашии)

      Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

     зарегистрированы ___________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

                                 Принял

                     ______________________ ____________________________

                      (дата приема заявления)    (подпись специалиста

                                                территориального органа

                                             Минздравсоцразвития Чувашии)

     --------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

     ______________________________________________

         (регистрационный номер заявления)

                                 Принял

                      _______________________ ___________________________

                      (дата приема заявления)    (подпись специалиста

                                                территориального органа

                                             Минздравсоцразвития Чувашии)