Приложение. Запрос на предоставление (изъятие) медицинских документов

Приложение

к Положению о внештатном

эксперте по контролю качества

оказания медицинской помощи

                                   ЗАПРОС

            НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ (ИЗЪЯТИЕ) МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ

от "____" _____________ 200__ г.

Главному врачу

______________________________________

______________________________________

(наименование медицинского учреждения)

______________________________________

        (Ф.И.О. руководителя)

Внештатный эксперт по контролю качества оказания медицинской помощи

_________________________________________________________________________

                               (ФИО)

просит Вас предоставить следующие медицинские документы (<*>):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Основание __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер и дата приказа Минздравсоцразвития Чувашии о проведении

                          мероприятия по контролю)

     Запрашиваемые документы необходимы для проведения __________________

_________________________________________________________________________

                           (вид экспертизы)

_________________________________________________________________________

контроля   качества   медицинской   помощи,  оказанной   во вверенном Вам

учреждении здравоохранения в ___________________________________ 200__ г.

                                 (срок лечения в медицинском

                                          учреждении)

     Медицинские  документы изъяты для проведения контрольных мероприятий

и будут возвращены не позднее

"___" __________________ 200__ г.

      (оговоренный срок)

     Медицинские документы ______________________________________________

                                   (N мед. карт стац./амб. больного)

в количестве штук получил________________________________________________

                                     (количество прописью)

     Внештатный эксперт по контролю качества оказания медицинской  помощи

_________________________________________________________________________

______________________________ _______________________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"_____" ___________ 200___ г.

------------------------------

<*> При  назначении  внепланового мероприятия  по   контролю  указываются

N мед. карты стац./амб. б-го, Ф.И.О. б-го, срок лечения в ЛПУ.